王潔樑 朱最平 章祿涯

急性肺栓塞是臨床上常見的心血管疾病，是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)功能發(fā)生障礙，發(fā)病率和死亡率均較高[1]。該病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，輕者幾乎無(wú)任何臨床癥狀或僅表現(xiàn)為短暫的呼吸困難，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷增大，引發(fā)右心功能不全（right

ventricular dysfunction，RVD），甚至發(fā)生心源性休克和猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2-3]。已有研究表明，RVD與急性肺栓塞患者的預(yù)后及死亡率存在相關(guān)性[4]。因此，早期診斷急性肺栓塞患者是否合并RVD對(duì)其治療及預(yù)后均具有重要意義。目前，超聲心動(dòng)圖是臨床上檢測(cè)急性肺栓塞患者是否合并RVD的金標(biāo)準(zhǔn)，但是很多醫(yī)院都不具備超聲心動(dòng)圖檢查的條件，且對(duì)肥胖、肺氣腫患者的檢查存在一定的困難[5]。近年來(lái)，心肌損傷標(biāo)志物已被廣泛應(yīng)用于評(píng)估心臟功能，多項(xiàng)研究表明，肌鈣蛋白I（TnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）均與急性肺栓塞患者的預(yù)后顯著相關(guān)[6-7]，但目前鮮有研究報(bào)道兩者聯(lián)合檢測(cè)在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的價(jià)值。因此，本研究探討TnI聯(lián)合NT-proBNP檢測(cè)在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的價(jià)值，以期為急性肺栓塞伴RVD患者的早期診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年4月至2018年7月我院收治的115例非高危急性肺栓塞患者，根據(jù)超聲心動(dòng)圖診斷有無(wú)RVD將其分為RVD組和非RVD組。RVD組47例，其中男20例，女27例，年齡52～78（65.72±6.88）歲；非RVD組男31例，女37例，年齡50～75（64.07±7.15）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015）》[8]中急性肺栓塞的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血壓正常；發(fā)病時(shí)間不超過14d。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并左心功能不全、腎功能不全；合并自身免疫系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓；合并嚴(yán)重肺源性心臟病、慢性心力衰竭；合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有患者的臨床資料，包括體重指數(shù)（BMI）、高血壓史、糖尿病史、肌酐清除率、TnI及NT-proBNP水平。采集所有患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3ml，離心后分離出血清待測(cè)，采用德國(guó)西門子公司EXLTMwith LM全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TnI水平，采用瑞士羅氏公司cobas○R e 411電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)NT-proBNP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，比較采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以是否為RVD為因變量，以臨床資料中分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，采用logistic回歸進(jìn)行多因素分析，TnI、NT-proBNP單獨(dú)以及聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

由表1可見，兩組患者性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），RVD組患者的肌酐清除率明顯低于非RVD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），RVD組患者的TnI、NT-proBNP水平明顯高于非RVD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 多因素logistic回歸分析 見表2。

由表2可見，TnI、NT-proBNP是非高危急性肺栓塞伴RVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 TnI、NT-proBNP單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的價(jià)值分析 見表3、圖1。

表3 TnI、NT-proBNP單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的價(jià)值分析

圖1 TnI、NT-proBNP單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)診斷非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的ROC曲線

由表3、圖 1可見，TnI、NT-proBNP兩者聯(lián)合檢測(cè)診斷非高危急性肺栓塞伴RVD的AUC值高于TnI、NT-proBNP 單獨(dú)診斷。

3 討論

急性肺栓塞是一種潛在的致命性疾病，具有病情危急、病情進(jìn)展迅速、發(fā)病率及死亡率高的特點(diǎn)。據(jù)相關(guān)研究顯示[9]，未經(jīng)治療的急性肺栓塞病死率高達(dá)30%，經(jīng)充分治療后其病死率可降至2%～8%。急性肺栓塞發(fā)病隱匿，尤其是非高危急性肺栓塞，且其病因復(fù)雜，在臨床診治中存在較高的誤診率，嚴(yán)重影響患者的治療及預(yù)后。RVD是急性肺栓塞常見的并發(fā)癥，亦是急性肺栓塞患者危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)，伴發(fā)RVD會(huì)增加急性肺栓塞患者的死亡率，對(duì)RVD的早期診斷有助于改善非高危急性肺栓塞患者的預(yù)后。近年來(lái)，心肌損傷標(biāo)志物在心血管疾病中的應(yīng)用日趨廣泛。徐慧等[10]發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP是急性肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，且NT-proBNP與RVD呈正相關(guān)。邢國(guó)燕等[11]也認(rèn)為，TnI、NT-proBNP水平變化與急性肺栓塞的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。鑒于此，本研究探討了TnI聯(lián)合NT-proBNP檢測(cè)在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的價(jià)值。

通過對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，RVD組患者的肌酐清除率明顯低于非RVD組，TnI、NT-proBNP水平明顯高于非RVD組，這提示肌酐清除率、TnI及NT-proBNP水平與RVD的發(fā)生存在相關(guān)性，我們推測(cè)這些指標(biāo)可能在非高危急性肺栓塞伴RVD患者的診斷中具有一定的意義。非高危急性肺栓塞伴RVD患者因心輸出量下降可能會(huì)導(dǎo)致腎血流灌注減少，造成腎臟供血不足，引起腎功能不全；而肌酐清除率是判定腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)之一，可反映腎功能損傷。因此，非高危急性肺栓塞伴RVD患者的肌酐清除率會(huì)下降[12]。為進(jìn)一步探討肌酐清除率、TnI及NT-proBNP與RVD之間的關(guān)系，我們對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行了logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)TnI、NT-proBNP是非高危急性肺栓塞伴RVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這表明TnI與NT-proBNP可作為診斷非高危急性肺栓塞伴RVD患者的指標(biāo)。丁念昌等[13]發(fā)現(xiàn)，TnI與腦鈉肽是影響急性肺栓塞合并RVD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；王峰等[14]分析了腦鈉肽、TnI水平變化與肺栓塞的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者的BNP、TnI水平與其病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，同時(shí)還與患者的預(yù)后相關(guān)；黃玲等[15]發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP對(duì)預(yù)測(cè)急性肺栓塞患者右心衰竭的發(fā)生及病情嚴(yán)重程度具有一定的價(jià)值；結(jié)合本研究的結(jié)果，檢測(cè)TnI、NT-proBNP水平變化對(duì)急性肺栓塞伴RVD患者的診斷、治療及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

TnI僅存在于心肌細(xì)胞中，是心肌損傷的高度敏感和特異的標(biāo)志物，當(dāng)心肌受損時(shí)，TnI水平會(huì)顯著升高[16]；NT-proBNP是腦鈉肽激素原分裂后的氨基酸末端片段，心肌室、心房肌均可分泌NT-proBNP，其具有高特異性、半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，當(dāng)心室負(fù)荷上升時(shí)，NT-proBNP水平升高，且隨著心功能惡化，其水平隨之升高[17-18]。本研究分析了TnI、NT-proBNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)非高危急性肺栓塞伴RVD患者的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TnI、NT-proBNP在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中均具有一定的診斷價(jià)值，且兩者聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值最高，這提示TnI聯(lián)合NT-proBNP檢測(cè)可提高對(duì)非高危急性肺栓塞伴RVD患者的診斷價(jià)值。已有研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞伴RVD患者TnI水平顯著升高，與肺栓塞所致右心負(fù)荷增大、室壁張力升高，心肌缺血壞死以及冠狀動(dòng)脈急性痙攣有關(guān)；NT-proBNP水平可直接反映右心室擴(kuò)大的程度，還可間接反映急性肺栓塞合并RVD患者的病情程度，是RVD的標(biāo)志物[19-21]。因此，兩者聯(lián)合檢測(cè)可提示急性肺栓塞患者RVD程度，進(jìn)而對(duì)非高危急性肺栓塞伴RVD患者的治療提供一定的指導(dǎo)。此外，本研究還存在一定的局限性，非高危急性肺栓塞伴RVD患者的TnI及NT-proBNP升高是否與肌酐清除率降低有關(guān)，這還有待進(jìn)一步的研究。