陸曹杰 沈才杰 張丹 劉立志 姜成 鄔武斌

缺血性腦卒中是心房顫動引起的最常見和致殘率最高的并發(fā)癥，絕大多數與左心耳內血栓脫落有關[1]，以CHA2DS2-VASc評分或CHADS2評分評估心房顫動致缺血性腦卒中風險繼而制定相應抗血栓策略已經成為共識[2]。除上述評分外，越來越多證據表明心房顫動患者左心耳形態(tài)和功能與缺血性腦卒中相關[3-6]，但目前鮮有研究系統(tǒng)性闡述左心耳形態(tài)和功能與首發(fā)缺血性腦卒中（first episode of ische-mic stroke，FEIS）嚴重程度的關系。本研究旨在探討并發(fā)FEIS的非瓣膜病心房顫動患者左心耳形態(tài)和功能對FEIS嚴重程度的預測價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2012年1月至2017年9月在奉化區(qū)人民醫(yī)院住院的FEIS且非瓣膜病心房顫動患者136例，其中男62例，女74例，年齡46～82（62.1±16.6）歲。所有患者符合《中國急性缺血性腦卒中患者診治指南2014》診斷標準[7]。心房顫動以入院時普通心電圖、24h心電圖監(jiān)測或既往心電圖明確診斷。入院當日完成美國國立衛(wèi)生研究院健康卒中評分（national institute of health stroke scale，NIHSS），將FEIS患者分為輕型FEIS組（NIHSS＜5分）及中重型FEIS組（NIHSS≥5分）。輕型FEIS組60 例，男 28 例，女 32 例，年齡 40～78（58.7±16.4）歲；中重型FEIS組76例，男34例，女42例，年齡41～82（65.6±19.2）歲。排除標準：心臟瓣膜疾病；非首次發(fā)生缺血性腦卒中；頭顱CT或MRI提示陳舊性梗死灶。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集 收集兩組患者體重指數（body mass index，BMI），CHA2DS2-VASc 評分，心房顫動類型（陣發(fā)性心房顫動指持續(xù)時間＜7d，一般＜48h，多為自限性；持續(xù)性心房顫動指持續(xù)時間＞7d，一般不能自行復律），心房顫動病程，入院時是否為心房顫動心律，平均心室率，其他器質性心臟病（包括心肌病、肺源性心臟?。?，抗血小板藥物、抗凝藥物、腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）受體阻滯劑、β受體阻滯劑、其他抗心律失常藥物、他汀類藥物的使用情況。

圖1 超聲心動圖顯示4種形態(tài)左心耳（A：仙人掌型，B：雞翅型，C：風袋型，D：菜花型）

1.2.2 超聲心動圖檢查 采用荷蘭飛利浦公司iE Elite超聲儀，經食管超聲心動圖在 0°～20°、45°～60°、80°～90°、120°～135°以顯示清晰的左心耳結構，采集5個心動周期左心耳圖像，左心耳形態(tài)評估參考Di Biase等[3]研究標準，將左心耳形態(tài)分為仙人掌型、雞翅型、風袋型、菜花型：仙人掌型左心耳為一突出的主葉，副葉可由主葉上下端不同方向發(fā)出；雞翅型左心耳為一個主葉，主葉近端或中段出現明顯的彎曲反折至開口向；風袋型左心耳無明顯轉折，主葉有足夠長度，副葉可在第二或第三葉發(fā)出；菜花型左心耳長度短小，無主葉，開口多為不規(guī)則（圖1）。當取樣容積至于左心耳主葉頸部時，收集左心耳峰值血流排空速度（peak emptying velocity of left atrial appendage，LAA-PEV），觀察有無左心耳血栓（left atrial appendage thrombus，LAAT） 及自發(fā)顯影（spontaneous echo contrast，SEC），見圖 2。以左上肺靜脈入口與二尖瓣換連線作為左心耳與左心房分界，經食管超聲心動圖以不同角度測定最大開口徑作為左心耳最大開口徑（largest diameter of LAA，LAA-LD），以開口至左心耳主葉頂部距離作為深度，用iE Elite軟件獲得左心耳容積（left atrial appendage volume，LAAV）。利用 Philips Elite經胸超聲心動圖記錄左心房內徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

圖2 超聲心動圖顯示SEC與LAAT（A：LAAT：左心耳血栓；B：SEC：自發(fā)顯影）

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較應用非配對t檢驗，3組或3組以上比較采用方差分析，多個樣本間兩兩比較采用LSD-t檢驗，對于非正態(tài)分布資料，采用非參數檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic逐步回歸模型分析心房顫動中重型FEIS的獨立危險因素，變量進入標準為0.1，排除標準為0.15，計算比值比（odd ratio，OR）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，中重型FEIS組CHA2DS2-VASc評分、持續(xù)性心房顫動比例高于輕型FEIS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組BMI、慢性心力衰竭病史或LVEF≤0.4、高血壓、糖尿病、血管性疾病、心房顫動病程、平均心室率、其他器質性心臟病、藥物使用情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者超聲心動圖指標比較 見表2。

由表2可見，中重型FEIS組患者仙人掌型左心耳比例高于輕型FEIS組，輕型FEIS組患者雞翅型左心耳比例及LAA-PEV高于中重型FEIS組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），兩組LAA-LD、風袋型及菜花型左心耳比例、LAAV、LAAT、SEC、LAD、LVEDd及LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。

表2 兩組患者超聲心動圖指標比較

2.3 不同形態(tài)的左心耳經胸超聲心動圖指標比較見表3。

表3 不同形態(tài)的左心耳經胸超聲心動圖指標比較

由表3可見，4種形態(tài)左心耳LAAV、LAA-PEV及LAD比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），4種形態(tài)左心耳LAA-LD、LAAT及SEC比例差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

對LAAV、LAA-PEV與LAD兩兩比較后，仙人掌型、雞翅型、風袋型左心耳LAAV間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但均高于菜花型（均P＜0.05），仙人掌型與菜花型左心耳及雞翅型、風袋型左心耳間LAA-PEV比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），仙人掌型及菜花型LAA-PEV低于雞翅型和風袋型，LAD高于雞翅型和風袋型（均P＜0.05）。

2.4 logistic多因素回歸分析心房顫動患者中重度FEIS的危險因素 見表4。

由表4可見，納入仙人掌型左心耳、雞翅型左心耳、LAA-PEV、LAD、CHA2DS2-VASc評分、持續(xù)性心房顫動、入院時心房顫動節(jié)律后進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析顯示：仙人掌型左心耳（OR=3.17，95%CI：1.67～8.75，P=0.016）、LAD（OR=1.74，95%CI：1.17～9.94，P=0.032）是心房顫動患者中重型FEIS獨立危險因素，雞翅型左心耳使中重型FEIS風險降低71%（OR=0.29，95%CI：0.06～0.88，P=0.027）。

表4 logistic多元回歸分析心房顫動患者中重度FEIS的危險因素

3 討論

心房顫動引起腦卒中血栓來源絕大多數位于左心耳，左心耳的錨定樣結構、豐富的梳狀肌及肌小梁結構、不光滑的內壁為LAAT形成提供了天然的“溫床”[6]。目前，臨床常以 CHADS2或 CHA2DS2-VASc評分評估心房顫動患者發(fā)生腦卒中的風險程度[1]，但越來越多的證據表明左心耳形態(tài)和功能與缺血性腦卒中關系非常密切[3]，可能與LAAT或左心耳內血栓脫落風險增加有關。

Di Biase等[3]首先利用MRI與CT成像將左心耳分為仙人掌型、雞翅型、風袋型、菜花型，本文以經食管超聲心動圖評估該4種形態(tài)，該研究發(fā)現非雞翅型左心耳發(fā)生或短暫性腦缺血發(fā)作風險是雞翅型左心耳的1.95倍，該事件風險在CHADS2評分0分或1分非雞翅型左心耳患者是雞翅型左心耳的9.1倍，但對于CHADS2≥2患者，非雞翅型左心耳并未表現出強有力的預測價值，其原因可能在于該研究入選CHADS2≥2患者僅占14%。該研究結果對于臨床實踐具有重要指導價值，即我們在關注CHADS2或CHA2DS2-VASc評分與缺血性腦卒中時，更需警惕LAAT與左心耳形態(tài)關系，須將左心耳形態(tài)分析與每一例不同程度缺血性腦卒中風險的心房顫動患者相對應。新近一項來自韓國學者的研究證實[8]，以LAA-LD更大為特征的菜花型左心耳心房顫動患者，其缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作風險更高，但該研究并未對缺血性腦卒中嚴重程度進行詳述?；谏鲜鲅芯拷Y果，本研究以并發(fā)FEIS的心房顫動患者為研究對象，評估左心耳形態(tài)、功能與FEIS嚴重程度的關系，從心房顫動并發(fā)中重度FEIS患者的經濟負擔、生活質量及遠期預后角度考慮[9]，本研究更具現實意義。本文4種類型左心耳與Di Biase研究分布相近，多因素分析顯示仙人掌型左心耳可使心房顫動患者引起中重型FEIS風險增加2.17倍，而雞翅型左心耳使該風險相對降低71%，雖然中重型FEIS組患者CHA2DS2-VASc評分高于輕型FEIS組患者，但并未在多因素分析中成為獨立危險因素，提示該評分可能對引起中重型FEIS起到部分協(xié)同作用或僅為伴隨高危因素，其原因可能如下：（1）本研究入選的FEIS為高風險人群使風險相對“均質化”；（2）CHA2DS2-VASc評分相互干擾效應（僅年齡有差異）；（3）其他因素干擾CHA2DS2-VASc評分：比如持續(xù)性心房顫動。AF-NEST工作組已明確年齡、女性、高血壓、心力衰竭、糖尿病、血管性疾病為致心房顫動的主要高危因素[10]，且該評分在后續(xù)研究中證實與心房顫動進展相關[11]，符合本研究中重型FEIS組患者持續(xù)性心房顫動比例較高的特點，持續(xù)性心房顫動可能較陣發(fā)性心房顫動更易引起FEIS[9]；（4）CHA2DS2-VASc預測LAAT或SEC價值不高[12]，與本文中兩組間LAAT與SEC差異無統(tǒng)計學意義的結果相吻合。

在左心耳功能上，Yu等[13]發(fā)現CHA2DS2-VASc評分≥2心房顫動患者較0或1分患者LAA-PEF更低、LAAV更大，這與本文4類左心耳表現基本吻合。Ono等[14]學者以左心耳射血分數評估左心耳收縮功能后發(fā)現，下降易使LAAT形成。另有研究發(fā)現，雞翅型左心耳陣發(fā)性心房顫動患者LAA-PEF顯著高于仙人掌型與菜花型左心耳，但與風袋型左心耳相似[15]。本研究結果顯示，盡管與雞翅型與仙人掌型左心耳的LAAV、LAAT及SCE相近，仙人掌型左心耳的LAA-PEV更為低下，提示這種特殊結構本身可造成左心耳功能受損[4]，加上持續(xù)性心房顫動多伴隨更為嚴重的左心耳纖維化使LAA-PEV進一步下降[13]，從而推測仙人掌型左心耳可使SCE更易形成LAAT，LAAT更易脫落。這與Di Biase研究中4種不同類型LAAV和左心耳流速均質性結果不一，其原因除與研究人群和所觀察終點事件不同外，可能與LAAV軟件測定方式潛在存在較大誤差有關，如不同數量分葉、主葉不同彎曲程度等因素干擾。

目前，LAD與心房顫動患者缺血性腦卒中的因果關系不十分明確，部分研究表明LAD增加是心房顫動患者發(fā)生缺血性腦卒中的中重度獨立危險因素，且具有性別傾向性[16-17]，而本研究進一步證實仙人掌型左心耳的LAD顯著大于雞翅型，且LAD使重型FEIS風險增加0.74倍。并發(fā)重型FEIS心房顫動患者年齡較高，常伴隨更明顯的心房組織心肌纖維化和電重構（持續(xù)性心房顫動比例較高），加上CHA2DS2-VASc的綜合作用[11]，使LAD增大程度更加嚴重[18]。增大的LAD引起缺血性腦卒中機制可能與左心耳關系緊密，左心房擴大的容積效應導致左心耳內血流緩慢致內皮細胞發(fā)生壞死，內皮細胞內抗凝物質的合成與分泌減少[19]，伴隨LAD增加的左心耳纖維化（電壓降低）可引起左心耳收縮能力進一步下降[13]。

本文也存在一定的局限性。首先，樣本量相對較少且非隨機對照研究。其次，部分患者的病程、服藥等資料由家屬提供，部分患者可表現為無癥狀性心房顫動，而影響心房顫動類別等臨床資料的準確判定。再者，CHA2DS2-VASc及部分因素嚴重程度（如高血壓）與非心房顫動患者發(fā)生FEIS有關[20]，對于本研究人群，尤其是輕度FEIS患者，存在較大干擾作用。