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        犬膽囊黏液囊腫手術(shù)治療的回顧

        2020-04-25 10:10:32胡炳浩曹百靈
        中國動物保健 2020年12期
        關(guān)鍵詞:腹膜炎黏液膽汁

        胡炳浩,曹百靈

        (1.上海瑞派果果寵物醫(yī)院有限公司上海 201100;2.上海騏奇動物診療有限公司上海 201499)

        犬膽囊黏液囊腫的特征是含有黏著力強(qiáng)的黏蛋白膽汁逐步積累,可以擴(kuò)展到膽囊、肝外的膽管,造成不同程度的膽道梗阻。膽管囊腫的逐步擴(kuò)大,導(dǎo)致膽囊壞死、膽汁性腹膜炎以及有時產(chǎn)生的機(jī)會性細(xì)菌感染。在膽囊囊腫診斷時,連續(xù)超聲檢查不能顯示飼喂后的膽囊大小或含量減少,不能確定管腔“淤積”情況;膽囊膽汁淤積可能反映膽囊運(yùn)動功能障礙,腹脹與膽囊炎的發(fā)生有關(guān)。膽囊黏液囊腫是犬較常見的膽囊疾病,病程后期可能會發(fā)生肝外膽管阻塞,甚至膽囊破裂造成膽汁性腹膜炎,致死率很高。

        1 材料

        病例1:約克夏犬,Ella,年齡7歲,雌性未絕育。于2019年10月13日來醫(yī)院就診,根據(jù)畜主所述,主人帶Ella去外地游玩,到目的地后開始有嘔吐癥狀,精神也變得沉郁,不愛動嗜睡,弓背?;緳z查體重1.76kg,體溫36.9℃,呼吸急,有腹痛癥狀,可視黏膜發(fā)紺、四肢冰涼、精神沉郁,身體蜷縮。

        病例2:泰迪貴賓犬,路茜,年齡7歲,雌性已絕育。于2019年11月15日來醫(yī)院就診,根據(jù)主人所述,路茜最近在家精神狀況不佳,經(jīng)常哼哼叫,弓背,大便爛?;緳z查體重4.6kg,體溫38.0℃,精神不佳,觸診腹部較緊張,弓背。

        病例3:喜樂蒂犬,臭臭,年齡12歲,雌性未絕育,于2019年12月5日來做全身健康檢查,基本檢查體重12kg,體溫38.2℃,無明顯癥狀。

        病例4:泰迪貴賓犬,多多,年齡13歲,雄性未絕育隱睪,于2020年2月18日來院就診,根據(jù)主人所述,一周前開始時不時的會發(fā)現(xiàn)后肢有發(fā)抖的癥狀,其他基本都正常,來醫(yī)院體檢。基本檢查4.5kg,體溫38.9℃,精神不佳,走了小步,無法跳動,按壓腹部有躲閃不適。

        2.1 實驗室檢查

        2.1.1 血常規(guī)檢查具體結(jié)果見表1),可以看出4個病例的血常規(guī)結(jié)果均有異常,但偏高偏低的值并沒有較大的偏差。

        表1 血常規(guī)檢查指標(biāo)

        2.1.2 即時炎癥檢查犬CRP熒光定量檢測,試劑盒判斷標(biāo)準(zhǔn):參考值:<10.00;說明:<10正常值;10~40值偏高或輕微感染;40~100中度感染;>100重度感染。檢測結(jié)果均為陰性,四個病例均無感染。

        2.1.3 血液生化檢查具體結(jié)果見表2,可以看出4個病例的生化檢查結(jié)果均有異常,病例2、病例3、病例4三個的肝臟指標(biāo)明顯異常。

        2.2 B超檢查

        病例1:Ella B超檢查結(jié)果:少量腹腔積液,腹膜炎,膽囊黏液囊腫,膽囊周圍有液性區(qū),疑似膽囊壁滲漏破裂待查。

        病例2:路茜B超檢查結(jié)果:膽囊充盈,可見獼猴桃樣的膽囊腫,膽囊周圍低回聲,腹痛明顯,符合膽囊黏液囊腫影像。

        表2 生化檢查指標(biāo)

        病例3:臭臭B超檢查結(jié)果:脾臟、肝臟被膜光滑,內(nèi)部回聲均勻;膽囊充盈,內(nèi)部產(chǎn)高回聲,周圍低回聲,符合膽囊黏液囊腫影像。

        病例4:多多B超檢查結(jié)果:肝臟輪廓大小正常,實質(zhì)均質(zhì),回聲正常;膽囊見黏液囊腫,直徑3.33cm,未見總膽管擴(kuò)張,膽囊壁未見增厚,建議外科摘除,避免未來造成膽囊炎或膽囊破裂,符合膽囊黏液囊腫影像。

        2.3 心超檢查

        病例3:臭臭心超檢查結(jié)果:因為年齡較大因此要進(jìn)行心臟超聲的檢查,心超提示:左心室舒張期延遲,與年紀(jì)相關(guān);二尖瓣輕微閉鎖不全,三尖瓣閉鎖不全,需結(jié)合臨床。

        病例4:多多心超檢查結(jié)果:二尖瓣增厚,嚴(yán)重脫垂,輕微閉鎖不全;左心房輕微擴(kuò)張,左心室舒張功能下降。

        3 治療

        3.1 外科手術(shù)治療

        因為膽囊囊腫疾病的復(fù)發(fā)率比較高,因此不建議僅清除膽囊內(nèi)容物而不進(jìn)行膽囊切除術(shù)的治療方法。術(shù)者不采用此方法治療,因為雖然眼觀膽囊壁的壞死可能不是很明顯,然而術(shù)后極大可能就會并發(fā)膽囊破裂,并且膽囊破裂或膽汁性腹膜炎屬于急腹癥,需要緊急手術(shù),并且手術(shù)期死亡率很高。術(shù)者通常采取的是膽囊全切除治療,手術(shù)通過在臍上開腹通路,最大范圍暴露膽囊,牽拉時特別細(xì)心當(dāng)心,此時的膽囊壁很薄,極大可能會破裂,這是手術(shù)的重點,另外在剝離肝臟的時候也要慢輕,動作要小,預(yù)防膽囊的破裂,邊緣用生理鹽水紗布墊好,緩慢分離出膽囊,剝離到膽總管分叉處,可以將總膽管的膽汁擠壓至膽囊,然后在膽管分叉處用無損傷鉗夾住兩邊,移除膽囊即可,膽總管開口邊緣用生理鹽水紗布保護(hù)好周圍組織,可以用貓用導(dǎo)尿管沖洗膽總管,并檢查膽總管是否通暢,然后斷端結(jié)扎,之后術(shù)者常用大網(wǎng)膜覆蓋斷端,起到局部引流吸收感染的作用,腹腔術(shù)部周圍清洗即可。另外在檢查膽總管時如果膽總管堵塞,不能保證膽總管是通暢的,則必須切開十二指腸找到大乳頭,逆向沖洗膽總管,確保通暢。

        3.2 術(shù)后護(hù)理

        在患病動物可以主動飲水之前都要進(jìn)行輸液。術(shù)后護(hù)理時需要不斷地檢查電解質(zhì)及酸堿的平衡,并進(jìn)行及時糾正。許多患有膽汁性腹膜炎的動物在手術(shù)前通常比較虛弱,因此需要給予充足的營養(yǎng)。在術(shù)前或手術(shù)過程中如果發(fā)現(xiàn)是膽囊炎或者有膽汁的泄漏,需要進(jìn)行至少7~10d的抗生素治療。很多患有膽汁性腹膜炎的動物都會在手術(shù)前出現(xiàn)虛弱的情況,并且會出現(xiàn)腹部劇烈疼痛的現(xiàn)象,需要在術(shù)后繼續(xù)使用羥嗎啡酮來維持一段時間的麻醉狀態(tài)。布托啡諾也是比較有效的,但它的麻醉時間比羥嗎啡酮短。經(jīng)過空腸插管或者非胃腸途徑可以供給患病動物充足的營養(yǎng)??股氐闹委煈?yīng)在膽汁培養(yǎng)結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行,并需在術(shù)后持續(xù)至少7~14d。

        如果動物患有廣泛的膽汁性腹膜炎膽囊破裂滲漏膽汁的情況,由于膽囊黏液囊腫,膽囊變得越來越大,但能動脈被壓縮,膽囊壁缺血,除了膽囊壁發(fā)炎之外,缺血還會導(dǎo)致膽囊壁壞死。需要實施開放的腹腔引流,裝置腹膜透析管。病例1和病例2膽囊均破裂,此病例每天進(jìn)行兩次腹腔灌洗,本院使用的腹腔引流管是Argyle的,每天早晚各一次,使用低鈣腹膜透析液(每100mL含:水葡萄糖1.5g,氯化鈉538mg,氯化鈣18.3mg,氯化鎂5.1mg,乳酸鈉448mg;離子濃度:鈉132mmol/L,鈣1.24mmol/L,鎂0.25mmol/L,氯95mmol/L,乳酸根40mmol/L)進(jìn)行沖洗,并且配合抗生素治療。

        4 討論與分析

        膽囊黏液囊腫常見癥狀為精神沉郁、厭食、嘔吐,無明顯特異性,因此從癥狀上很難有明確的鑒別診斷。若發(fā)展成膽囊破裂和膽汁性腹膜炎,患犬可能出現(xiàn)明顯的疼痛及發(fā)熱的癥狀。診斷該病需要實驗室和影像學(xué)診斷,其中影像學(xué)檢查占有重要地位。超聲檢查是診斷膽囊黏液囊腫的金標(biāo)準(zhǔn),而X線對于此類疾病的診斷不敏感,CT和MRI可用來輔助診斷此病。超聲影像會提示膽囊充盈或擴(kuò)張,具有黏稠、無移動性的內(nèi)容物。膽囊壁可能出現(xiàn)增厚,膽囊壁出現(xiàn)連續(xù)性中斷是膽囊破裂的重要表現(xiàn),同時可能會伴有膽囊周圍組織呈強(qiáng)回聲或出現(xiàn)腹腔積液。因為膽囊囊腫通常易復(fù)發(fā),故不建議僅清除膽囊內(nèi)容。

        手術(shù)技巧:暴露膽囊并使用手術(shù)剪剪開膽囊附著于肝臟的臟膜,將膽囊拉向一邊,鈍性分離膽囊和肝臟。分離膽囊管和總膽管,注意在手術(shù)過程中確認(rèn)總膽管的位置并避免損傷總膽管。如果需要,通過十二指腸乳頭放置3.5~5Fr的軟導(dǎo)管來確定總膽管的位置。在十二指腸近端作小型的腸切開術(shù),總膽管在小腸的乳頭開口處作一切口,插入一根小號的紅色橡皮管。對膽管進(jìn)行沖洗來確認(rèn)它是暢通的。夾住膽管和膽管動脈,用不可吸收性縫線來對膽管和膽管動脈進(jìn)行雙正結(jié)扎。在結(jié)扎處的遠(yuǎn)端,切斷膽管動脈及膽管并移除膽囊。膽汁進(jìn)行培養(yǎng),看是否有炎癥的發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)有腫瘤或膽囊炎的話,需將膽囊的剩余部分進(jìn)行組織病理學(xué)的檢查。用可吸收縫線對小腸切口進(jìn)行簡單間斷縫合。

        5 結(jié)論

        膽囊黏液囊腫形成原因,一般是中老年、高脂血癥或高膽固醇血癥,膽囊運(yùn)動功能障礙與膽囊黏膜囊性增生。但是引起黏液高度分泌的病因不清楚,可能是多病因的。降低膽囊運(yùn)動可以導(dǎo)致管腔膽汁淤滯和增加電解質(zhì)和液體的吸收,促進(jìn)膽汁形成。在開始激素治療或高脂肪的飲食后(如針對腎臟疾病或肝功能不全的一些食物),受到誘因影響的犬可能迅速發(fā)展為囊腫。由于膽囊囊腫常并發(fā)VH,因此應(yīng)進(jìn)行相關(guān)疾病潛在的病因調(diào)查?;既浒l(fā)病年齡多為3~14歲,雖然犬品種間無明顯性別差異,但根據(jù)報道,喜樂蒂牧羊犬、德國牧羊犬、迷你雪納瑞和可卡獵犬的發(fā)病率可能較高,本病更易發(fā)生于小型犬和老齡犬。

        本文4個病例通過一系列臨床及實驗室檢查等方法進(jìn)行綜合診斷,確診為犬膽囊黏液囊腫,且其中兩例為膽囊破裂,通過手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理等措施,4例患犬最終痊愈。經(jīng)過綜合分析,主人發(fā)現(xiàn)異常后應(yīng)及時去醫(yī)院檢查,膽囊囊腫可以盡早被發(fā)現(xiàn),盡早選擇及時合理的手術(shù)治療方案,且術(shù)后護(hù)理及時抗菌消炎,傷口消毒小心嚴(yán)謹(jǐn),保護(hù)傷口不被感染,并且補(bǔ)充能量調(diào)整患犬機(jī)體代謝,為防傷口撕裂應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動,應(yīng)靜養(yǎng)并且佩戴伊麗莎白圈,避免舔咬,使患犬傷口順利愈合恢復(fù)健康。術(shù)后應(yīng)建議用慢性利膽治療。最后比起治療應(yīng)該更加注重預(yù)防,寵物主人應(yīng)該科學(xué)合理的喂養(yǎng),減少高脂性食物攝入,調(diào)整日糧中微量元素比例,并且讓寵物適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動,定期進(jìn)行健康檢查。

        預(yù)后:患有膽囊黏液囊腫病患的預(yù)后一般是好的,特別是早期接受治療前,沒有膽汁拽漏或膽道創(chuàng)傷存在的情形,術(shù)后并發(fā)癥,包括手術(shù)位置進(jìn)一步的膽汁拽漏、胰腺炎以及因濃稠膽汁引起的總膽管再阻塞。一般來說,進(jìn)行外科手術(shù)后預(yù)后良好。

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