劉祖春

案例一

吸入劑治療“慢阻肺”為何沒效果

張大爺反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀已經(jīng)有十多年了。多為白色黏痰，不易咳出，且癥狀逐年加重。近兩年，張大爺在活動后常感到氣喘，醫(yī)生診斷他患有慢阻肺。近日在一次感冒后，張大爺咳嗽、氣喘復(fù)發(fā)并持續(xù)加重，晚上喘得睡不著覺。在飽受疾病折磨之下，他來到呼吸內(nèi)科門診就醫(yī)。根據(jù)張大爺?shù)陌Y狀及檢查結(jié)果，呼吸內(nèi)科醫(yī)生迅速給出了診斷，開具了治療藥物，并交代他拿到藥后回診室，學(xué)習(xí)吸入藥物的正確使用方法。不一會兒，張大爺折回診室，一臉焦慮地說：“這個(gè)吸入劑（噻托溴銨）我以前曾經(jīng)用過，不僅沒效果，吸入后還常感到口干舌燥，血糖還會升高。能不能不用這藥了?！甭犕陱埓鬆?shù)氖稣f，醫(yī)師耐心地解釋道：“噻托溴銨屬于M受體阻斷劑，可以擴(kuò)張支氣管，并不會影響血糖。”之后，醫(yī)師要求張大爺演示他的用藥過程，很快，醫(yī)師就看出了問題所在。

原來，張大爺?shù)难b藥動作基本正確，但吸藥時(shí)卻“邊吸邊吹”，導(dǎo)致大部分藥物沉積在口腔里，真正吸到肺部的藥物劑量很少。也就是說，張大爺錯(cuò)誤的吸入方式不僅沒有發(fā)揮藥物應(yīng)有的治療作用，同時(shí)還增大藥物的不良反應(yīng)，使他不愿再使用吸入劑，疾病也不能被有效控制。學(xué)習(xí)掌握了正確的用藥方式后，張大爺?shù)目人?、氣促癥狀有了明顯改善。

醫(yī)生點(diǎn)評吸入劑是治療哮喘、慢阻肺疾病的關(guān)鍵藥物。相比于全身給藥，吸入給藥時(shí)氣道藥物濃度高、起效快、全身不良反應(yīng)少。但醫(yī)生必須教會患者正確使用，方能保證藥物被有效吸收。事實(shí)上，70% - 80%的患者使用吸入劑的方法有誤且渾然不知，導(dǎo)致療效銳減。因此，首次使用吸入劑治療的患者，應(yīng)與醫(yī)生或藥師進(jìn)行一對一的吸入劑使用指導(dǎo)，可有效杜絕患者的錯(cuò)誤用藥方式。

案例二

經(jīng)常劇烈咳嗽.

原是胺碘酮作怪

近兩月，劉阿姨常劇烈干咳、輕微憋氣，充分休息后癥狀也難以緩解。嚴(yán)重時(shí)咳得全身出汗，甚至小便失禁。劉阿姨從沒有過如此嚴(yán)重的咳嗽，如今這沒來由的劇咳，使得劉阿姨很擔(dān)心是不好的大病，趕快到醫(yī)院做了一番檢查。

劉阿姨的胸部CT顯示：雙肺彌漫淡片狀磨玻璃影，局部可見蜂窩狀改變，提示懷疑肺纖維化可能。醫(yī)生詳細(xì)詢問病史，了解到劉阿姨既往無肺部疾病史，但患有心律失常，近半年來一直口服胺碘酮治療。聽到這里，結(jié)合CT檢查結(jié)果，醫(yī)師便知道了答案：胺碘酮是造成劇咳的“幕后黑手”。醫(yī)生對劉阿姨解釋說：胺碘酮最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肺毒性，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。這種藥源性的肺纖維化因臨床癥狀隱匿，早期階段不易被患者和醫(yī)生察覺，應(yīng)當(dāng)高度警惕。

醫(yī)生點(diǎn)評目前已發(fā)現(xiàn)100多種藥物可引起肺損傷，大部分藥物性肺損傷會伴有咳嗽等癥狀。另有文獻(xiàn)調(diào)查稱，咳嗽是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率為10% - 30%，占慢性咳嗽病因的1% - 3%。其他易引起肺損傷，導(dǎo)致藥源性咳嗽的藥物還有利尿劑、麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、奧美拉唑、部分抗菌藥等。由藥物引起的肺損傷發(fā)病機(jī)制多與過敏機(jī)制有關(guān)，停藥后癥狀大多可緩解，必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用糖皮質(zhì)激素治療。

案例三

胃脹痛不分.不能一律解痙

小張最近幾天總感覺上腹部脹痛不適，飯量也減少了，還時(shí)常暖氣反酸。他自行服用解痙止痛藥復(fù)方顛茄片后，疼痛雖然減輕了，但腹脹卻加重了，不想吃東西，吃了以后腹脹更明顯。于是他只好到醫(yī)院就診。聽了他的病情介紹后，醫(yī)生給他做了胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)小張竟然是典型的幽門梗阻。醫(yī)生當(dāng)即告訴他，必須進(jìn)行必要的處理，治療原發(fā)病，消除幽門水腫、充血，注意水、電解質(zhì)平衡等。

醫(yī)生點(diǎn)評小張的胃病是以脹為主，應(yīng)服用胃腸動力藥，促進(jìn)胃腸蠕動;而他卻服用解痙藥，使整個(gè)胃腸道處于弛緩狀態(tài)，反而使胃內(nèi)容物不能進(jìn)入小腸。加上原有的炎癥水腫，引起幽門梗阻，于是出現(xiàn)了上述癥狀。在臨床上，類似小張這樣的患者其實(shí)并不少。因?yàn)槲覆∈且环N慢性疾病，患者患病的時(shí)間比較長，所謂“久病成良醫(yī)”，患者一般對常用藥和服藥方法都比較熟悉。但他們往往不注意上腹部脹痛和攣痛的區(qū)別。一般而言，脹痛多與消化不良有關(guān)，屬于胃腸蠕動功能減弱，治療上要以胃動力藥為主。如果這時(shí)用解痙止痛藥，就會抑制胃腸的蠕動，使脹痛更甚;如有胃炎或潰瘍等疾病的存在，不注意消炎而使用解痙止痛藥，還容易出現(xiàn)幽門充血水腫，從而有可能導(dǎo)致幽門梗阻的發(fā)生。而攣痛多為胃腸蠕動功能過強(qiáng)，也就是胃腸痙攣，這時(shí)使用解痙止痛藥會收到較好的療效。阿托品、普魯本辛、復(fù)方顛茄片等胃腸解痙藥能松弛平滑肌，抑制多種腺體（如汗腺、唾液腺、胃腺）分泌，因而能快速止痛。但如果服用胃腸解痙藥1天后，病情沒有徹底緩解，就不要再用藥了，很可能是藥不對癥。

案例四

止痛片治胃病，“血”的教訓(xùn)

劉大爺今年73歲，從年輕時(shí)開始，一有個(gè)頭痛腦熱，就自己用止痛片治療。由于效果“顯著”，老人從來不去醫(yī)院，有個(gè)這痛那痛的都趕快用止痛片。不久前的一天，劉大爺因胃痛，又服用了幾片止痛片。奇怪的是，平時(shí)立竿見影的藥這次卻失了效，劉大爺?shù)奈竿床坏珱]有緩解，反而加重了，并開始吐血。家人感到老人的情況不對，趕忙把他送到醫(yī)院。消化內(nèi)科的醫(yī)生經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)，劉大爺患有胃潰瘍，而且胃表面發(fā)現(xiàn)有多處出血點(diǎn)還在不斷地出血。

醫(yī)生點(diǎn)評臨床上常用的止痛藥主要分為兩大類，一類是阿片、嗎啡、度冷丁等具有成癮性的藥物;另一類是解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物，主要為阿司匹林、撲熱息痛、保泰松、消炎痛、布洛芬等，或?yàn)樯鲜鰩追N藥物的混合物。人們常說的“止痛片”多為后者，在臨床上多用于治療神經(jīng)性頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、風(fēng)濕病等。止痛片作用廣泛，能明顯地緩解疼痛，減輕癥狀，為大家所熟悉。但止痛片在胃內(nèi)可直接損傷胃黏膜，破壞胃黏膜的自然保護(hù)屏障，導(dǎo)致急性胃炎或胃出血。當(dāng)胃黏膜本身就有病變?nèi)鐫?、胃炎時(shí)，則更容易加重病情。一般認(rèn)為，在胃病的活動期間應(yīng)禁止服用止痛藥;在非活動期間也應(yīng)盡量少用。如果必須用時(shí)，應(yīng)在進(jìn)餐后服，以減少對胃黏膜的損害。如需長期服用抗風(fēng)濕藥及激素類藥物，則必須加用抗?jié)兯幬镆员Ｗo(hù)胃黏膜不受傷害，如抑酸藥物雷尼替丁、奧美拉唑等，以及胃黏膜保護(hù)藥如硫糖鋁、米索前列醇等。