曹東勃　葉子輝

[關(guān)鍵詞]

風險社會

治理現(xiàn)代化

條塊矛盾

關(guān)鍵字（段）

公共衛(wèi)生事業(yè)的初衷，就是解決傳染病的社會流行以保護個體健康進而保全勞動力價值，以此保障社會的持續(xù)發(fā)展。

改革開放以來，城市涌入了人數(shù)眾多的農(nóng)民工群體，他們的社會關(guān)系保留在農(nóng)村，沒有被納入城市公共衛(wèi)生管理的體系之中，是城市公共衛(wèi)生治理體系漏損的典型群體。

公共衛(wèi)生治理體系的總體趨勢是從運動式治理走向?qū)I(yè)化治理、系統(tǒng)化治理。但專業(yè)化起點低、系統(tǒng)整合不完善等問題，造成公共衛(wèi)生治理改革船到中流、人到半山之際的兩難處境。

大流動社會下的突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理，不能局限在衛(wèi)生行業(yè)領(lǐng)域或僅針對公共衛(wèi)生事件本身。

治理體系的現(xiàn)代化意味著制度的精細化、精準化，也意味著不斷壓縮具體執(zhí)行人員的自由裁量空間;而治理能力現(xiàn)代化則要求具體政策執(zhí)行者在處理具體問題時具有更高的自主權(quán)和自由裁量權(quán)。

長期缺乏危機意識之下，地方政府在“十防九空”的公共衛(wèi)生預(yù)防體系建設(shè)中，普遍存在“僥幸心理”。衛(wèi)生行政部門受專業(yè)性限制，與地方政府的干部交流范圍有限，各級政府中配備的公共衛(wèi)生行業(yè)專家更是寥寥無幾。

復(fù)雜的健康治理體系需要專業(yè)技術(shù)官員的深度參與。一方面可以有效強化上下級職能部門之間的溝通和互信建構(gòu)，另一方面是專業(yè)技術(shù)型官員在推動體制機制建設(shè)中可有效結(jié)合政治要求與行業(yè)發(fā)展需求，進而提高改革能效。

相較于其他公共危機應(yīng)對的“政治動員-社會動員”模式，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對多以“行業(yè)動員-政治動員-社會動員”模式展開，并隨事態(tài)發(fā)展程度而逐漸擴大動員范圍。

地方政府在啟動相關(guān)機制時亦有自身考量，一般傾向于通過避責將轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件“大事化小”“內(nèi)部消化”。因此在事態(tài)未完全失控之前，地方政府普遍不會主動暴露自身存在的問題。

必須充分尊重專業(yè)技術(shù)人員的職業(yè)敏感、專業(yè)素養(yǎng)和知識權(quán)威，充分授予他們相應(yīng)的權(quán)限，力避“政治包辦”替代專業(yè)治理、系統(tǒng)治理，特別是將非專業(yè)技術(shù)人員安置在專業(yè)技術(shù)和管理崗位上尸位素餐。

2020年初的這場防控新型冠狀病毒的人民戰(zhàn)爭，促使人們深刻檢視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進程的諸多“病灶”，思索對大流動社會中的公共衛(wèi)生治理之道。這場疫病傳播早期恰逢傳統(tǒng)春節(jié)長假和春運期間，幾乎是在一個大流動社會最為脆弱和危險的時點上引爆的一場重大公共衛(wèi)生事件?！斑@次新冠肺炎疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[1]，“是對我國治理體系和能力的一次大考，我們一定要總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn) ”[2]。必須承認，在應(yīng)對這類由傳染病引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件方面，我們的治理邏輯、認識水平和經(jīng)驗路徑，存在太多短板亟待補齊。而提升公共衛(wèi)生治理體系和治理能力，不僅僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要命題，更是國家治理體系與治理能力現(xiàn)代化建設(shè)的題中應(yīng)有之義。

一、流動的城市化：現(xiàn)代公共衛(wèi)生治理的緣起

傳統(tǒng)社會，疾病的大規(guī)模傳播，往往是動亂和戰(zhàn)爭導(dǎo)致的人口跨區(qū)域、長距離、大范圍流動遷徙造成的后果。工業(yè)革命后，隨著工業(yè)化帶來的技術(shù)變遷以及生產(chǎn)、生活、交往的方式變化，人的平均壽命開始延長，新的疾病卻也有了“用武之地”，疾病譜系和應(yīng)對方式也開始了“現(xiàn)代化”進程。

現(xiàn)代性的啟蒙時代，也是臨床醫(yī)學(xué)誕生的時代。人們開始摒棄過往時代的“放任主義”，向大眾科普現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，通過檢疫、隔離、接種疫苗等方式阻擋傳染病的蔓延。新的應(yīng)對方式需要更多的社會力量參與其中，政府對傳染病防治的責任得以強化。尤其是英國工業(yè)革命后，一方面城市人口聚集增加了傳染病發(fā)生的概率，另一方面城鄉(xiāng)之間的人口交流會將這種影響反向輸出到原本相對孤立的鄉(xiāng)村地區(qū)，進而由城市危機轉(zhuǎn)變?yōu)槿蛭C，城市也演變?yōu)楝F(xiàn)代公共衛(wèi)生危機的策源地。由此，健康問題上升為國家責任，英國在1848年頒布了《公共衛(wèi)生法》，便是將政府的公共衛(wèi)生責任以法律固定下來。公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展自此開始，公共衛(wèi)生治理成為政府分內(nèi)之責也被諸多國家借鑒。公共衛(wèi)生事業(yè)的初衷，就是解決傳染病的社會流行以保護個體健康進而保全勞動力價值，以此保障社會的持續(xù)發(fā)展。

改革開放以來形成的農(nóng)民工流動群體是城市公共衛(wèi)生治理的薄弱環(huán)節(jié)

在中國改革開放以來迅速推動的工業(yè)化與城市化進程中，大規(guī)模人口流動卻與公共衛(wèi)生治理鏈條脫節(jié)。改革開放以來，城市涌入了人數(shù)眾多的農(nóng)民工群體，他們的社會關(guān)系保留在農(nóng)村，沒有被納入城市公共衛(wèi)生管理的體系之中，是城市公共衛(wèi)生治理體系漏損的典型群體。2019年底發(fā)端于武漢新型冠狀病毒肺炎疫情，其最初的感染人群主要是華南海鮮市場的商販，他們主要租住在附近小區(qū)，城市公共衛(wèi)生針對這一流動群體的早期預(yù)警能力本來就薄弱。而高速公路、高速鐵路為代表的現(xiàn)代化交通網(wǎng)絡(luò)，在為經(jīng)濟社會發(fā)展提速的同時，也為病毒傳播和公共衛(wèi)生風險的擴散提供了便利。可見，城市化背景下大流動社會中的公共衛(wèi)生問題，已遠遠超出了單一行業(yè)和部門的治理框架。

二、治理危機：現(xiàn)代人口大流動中的突發(fā)公共衛(wèi)生事件

在貝克看來，現(xiàn)代社會也是風險社會。問題始終以隱憂的形態(tài)潛伏著。這種風險，主要是一種人為制造出來、不斷復(fù)合疊加因而很難鎖定“元兇”的風險。他稱之為“飛去來器效應(yīng)”，使得每個人無從預(yù)測何時、為何所“傷”。[3]吉登斯則認為，單純靠提高知識水平或靠借助人生經(jīng)驗都不足以應(yīng)對這樣的風險，[4]因為它本來就是由我們不斷發(fā)展的知識對這個世界的影響所產(chǎn)生的。新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)早期的監(jiān)測預(yù)警未充分發(fā)揮作用、疫情暴發(fā)后最初階段的應(yīng)對舉措不足、治理體系的常規(guī)決策到應(yīng)急決策轉(zhuǎn)換的遲緩，凡此種種，都凸顯了風險社會下應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的治理失靈。

（一）運動式治理向系統(tǒng)化治理轉(zhuǎn)變中的治理風險

在新中國成立后的相當長時期內(nèi)，公共衛(wèi)生治理以運動式治理為主，即將之提升到超出行業(yè)或者部門自身的政治高度，并以政治運動的方式在全社會推開。愛國衛(wèi)生運動的興起，既有針對抗美援朝時期反細菌戰(zhàn)的戰(zhàn)爭動員和政治動員需要，也兼顧了通過改變生活方式、適應(yīng)現(xiàn)代社會生產(chǎn)生活節(jié)奏和秩序來預(yù)防傳染性疾病的民生層面，以政治牽引、科學(xué)防治、全民參與的形式，在全國范圍內(nèi)初步建立起公共衛(wèi)生治理體系。這場運動廣泛覆蓋清除垃圾糞便、填平污水坑、修建下水管道、疏通溝渠、新建和改良水井、捕鼠、滅蠅、滅蚊等方面，有效改善了城鄉(xiāng)衛(wèi)生環(huán)境，阻斷了眾多疾病的傳播路徑，在短時間內(nèi)取得了遠超預(yù)期的社會效果。愛國衛(wèi)生運動因其有效性和低成本優(yōu)勢，成為新中國成立后相當長一個時期內(nèi)我國公共衛(wèi)生治理的主要路徑，并與此后發(fā)展起來的防疫站體系相結(jié)合，成為社會主義公共衛(wèi)生治理體系的基本架構(gòu)。[5]

改革開放以后經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，運動式治理無法延續(xù)。在改革開放以來的歷次政府機構(gòu)改革中，公共衛(wèi)生治理體系的總體趨勢是從運動式治理走向?qū)I(yè)化治理、系統(tǒng)化治理。1983年，首先在國家層面成立中國預(yù)防醫(yī)學(xué)中心，承擔傳染病防治的科學(xué)研究和免疫規(guī)劃任務(wù)。1998年，衛(wèi)生部成立疾病控制局，疾病預(yù)防控制體系改革在全國范圍啟動，以衛(wèi)生防疫站為基礎(chǔ)擴大公共衛(wèi)生職能建設(shè)各級疾病控制中心。2003年“非典”疫情的沖擊讓行業(yè)部門痛定思痛，有意識地強化疾病預(yù)防控制中心自身機制建設(shè)，并以各級疾控中心為基礎(chǔ)，組建公共衛(wèi)生應(yīng)急隊伍。與此同時，雖然各級政府中仍保有愛國衛(wèi)生運動委員會，但政治運動式的治理方式也逐漸淡出或名實分離。需要指出的是，雖然有過“非典”時期的經(jīng)驗教訓(xùn)，但受我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量、數(shù)量以及經(jīng)費投入的限制，對傳染性疾病特別是新發(fā)傳染病的一線監(jiān)測預(yù)警能力，依舊是現(xiàn)有體系的明顯短板?，F(xiàn)階段，我國從事公共衛(wèi)生治理的專業(yè)機構(gòu)是疾病預(yù)防控制中心體系。相較于歐美從公共衛(wèi)生碩士（MPH）起步的管理人員，我國眾多的縣級基層單位還保有大量?？萍耙韵碌膶I(yè)技術(shù)人員，在全系統(tǒng)內(nèi)本科人員占比不足一半（48.3%）?；鶎右痪€單位在預(yù)警監(jiān)測能力建設(shè)上，難以完全依靠專業(yè)力量實現(xiàn)公共衛(wèi)生治理。專業(yè)化起點低、系統(tǒng)整合不完善等問題，也造成公共衛(wèi)生治理改革船到中流、人到半山之際的兩難處境，表現(xiàn)為傳染病監(jiān)測預(yù)警專業(yè)能力和系統(tǒng)指揮調(diào)度上的失靈。

（二）靜態(tài)社會向流動社會轉(zhuǎn)型中的治理危機

改革開放以來經(jīng)濟社會發(fā)展帶來的人的高速流動，將疾病的傳播風險疊加于現(xiàn)代公共衛(wèi)生治理體系之中，倒逼一種更高層面的跨領(lǐng)域、跨地域協(xié)同治理機制。這看似與“集中力量辦大事”的獨特優(yōu)勢相合，實則存在深刻的內(nèi)在張力。此次疫情中，人口大流動的社會風險與春節(jié)假期、春運周期疊加，帶來的社會治理危機超出了原有的傳統(tǒng)風險治理模型，特別是在對新型病毒尚未形成科學(xué)認識前，就已經(jīng)開始在全球范圍產(chǎn)生影響。

數(shù)據(jù)顯示，地方本級財政支出中，公共衛(wèi)生支出占比的年增幅普遍很小。公共衛(wèi)生在經(jīng)費上的保障有明顯的周期性特征，發(fā)生大疫之后，各方高度重視，人財物足額配備，待到疫病一去，便過起太平日子，開始吃前一階段投入的老本，并逐漸導(dǎo)致人才流失?！胺堑洹焙笤诠残l(wèi)生體制和能力建設(shè)上的投入并未得到維持，2009～2017年在全國衛(wèi)生人員增加51%、衛(wèi)生技術(shù)人員增加62.4%的背景下，疾控機構(gòu)同類人員分別減少了3.0%和4.1%[6]—這種下降趨勢在近年來并未停止。

當下的中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)仍處于“緊平衡”狀態(tài)。突發(fā)傳染病帶來的大量病人對本不寬裕的醫(yī)療服務(wù)資源構(gòu)成巨大沖擊，更使準備不足的醫(yī)療系統(tǒng)基本陷入癱瘓。衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)對能力不足與科層制下層層傳導(dǎo)帶來的決策遲滯，很容易將公共衛(wèi)生治理危機放大為社會性恐慌，衍生為更大層面的公共危機。大流動社會下的突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理，不能局限在衛(wèi)生行業(yè)領(lǐng)域或僅針對公共衛(wèi)生事件本身。在任何國家，對新發(fā)傳染病的防治都始終保持審慎態(tài)度，因為新發(fā)傳染病帶有巨大的不確定性，可能對居民健康造成群體性重大風險，這都絕非簡單的衛(wèi)生部門、醫(yī)療行業(yè)所能管控，必須上升到國家生物安全風險管控的層面做出響應(yīng)。2018年美國發(fā)布的《國家生物安全防御戰(zhàn)略》中，明確將重大傳染?。ㄈ鏢ARS、埃博拉病毒、寨卡病毒）、新發(fā)傳染病納入影響國家安全的重大事項，這也是本次疫情給我們的一個重要警示。

地方衛(wèi)生行政部門在條塊關(guān)系中處于弱勢，給衛(wèi)生應(yīng)急管理埋下隱患

（三）常規(guī)決策向應(yīng)急決策轉(zhuǎn)換中的路徑梗阻

公共衛(wèi)生治理的日常決策機制，由我國現(xiàn)行的“條”“塊”結(jié)合、縱橫交錯的兩條線組成。相較于其他行業(yè)，衛(wèi)生部門的條條關(guān)系具有較強的專業(yè)指導(dǎo)性，通過衛(wèi)生行業(yè)的等級標準和準入門檻實現(xiàn)上下之間的互動。但受衛(wèi)生行業(yè)特殊性限制，地方衛(wèi)生行政部門在業(yè)務(wù)上更傾向于上級部門的指導(dǎo)，而在具體的政策實施上則受地方政府領(lǐng)導(dǎo)，其面上工作的開展更需要地方支持。自2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，基于未來政策方向的不確定性，地方政府和衛(wèi)生行政部門對公共衛(wèi)生治理存在一定程度的避責。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對需要在治理機制上實現(xiàn)常規(guī)決策轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)急決策。2003年“非典”疫情發(fā)生后，我國從國家到地方各級政府開始逐漸建立起應(yīng)對各種突發(fā)公共危機的治理體制機制，按照應(yīng)急體系、應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急體制、應(yīng)急機制和應(yīng)急法治的建設(shè)思路，至2007年《突發(fā)事件應(yīng)對法》的出臺，全國突發(fā)事件應(yīng)對管理體制機制初步建成，并形成“一案三制”為核心的應(yīng)急管理體系。

目前突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理方式，存在明顯的決策機制轉(zhuǎn)換失靈的問題?！渡罨h和國家機構(gòu)改革方案》的實施對各部門的協(xié)同做了進一步安排，但“一案三制”修訂并未及時跟進，相關(guān)決策機制的完善存在問題需要進一步理順。尤其是面臨新發(fā)傳染病的公共衛(wèi)生危機，有預(yù)案不等于有能力，預(yù)案成為一紙空文的情況十分突出。本次疫情的原發(fā)地武漢市和湖北省在疫情發(fā)生前都進行過公共衛(wèi)生應(yīng)急演練，而這一預(yù)案在半年后疫情發(fā)生時卻并未發(fā)揮作用。針對新發(fā)傳染病的眾多未知因素和風險的深度不確定性，依據(jù)《傳染病防治法》的分類部門管理和依據(jù)《突發(fā)事件應(yīng)對法》的分級屬地管理這兩者之間存在明顯的權(quán)責重疊，由此導(dǎo)致地方政府和上級衛(wèi)生行政部門在問題應(yīng)對上出現(xiàn)不同程度的“擔當不力”甚至推諉扯皮。在嵌入傳統(tǒng)條塊結(jié)構(gòu)后，矛盾進一步放大。地方政府按照“一案三制”啟動危機治理程序缺乏專業(yè)支撐，衛(wèi)生行政部門啟動應(yīng)急預(yù)案需要以地方政府為牽頭責任人，雙方在缺乏府際溝通協(xié)調(diào)機制、也缺乏足夠的互信之時，延誤了常規(guī)治理向應(yīng)急治理的程序轉(zhuǎn)換。在大流動社會中，這種決策遲滯帶來的風險必然被成倍放大，給后期補救帶來非常多的困難。

三、合成謬誤：公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化進程中的基本矛盾

所謂合成謬誤，即是說對于局部而言是正確的選擇和決策，但對于加總之后的整體而言卻很可能是一場災(zāi)難，無數(shù)的小概率事件最終卻可能合成系統(tǒng)性風險。立足于“沒有全民健康就沒有全面小康”的政治高度，《健康中國2030規(guī)劃綱要》明確指出了預(yù)防為主、建立以公共衛(wèi)生服務(wù)體系為基礎(chǔ)的前瞻性疾病預(yù)防控制體系的目標，這是對既往改革的深化。筆者曾被借調(diào)到國務(wù)院衛(wèi)生行政部門工作17個月，數(shù)次參與國家疾病預(yù)防控制體系機構(gòu)改革協(xié)調(diào)會議，關(guān)注到改革推進過程中涉及的財政事權(quán)、人事制度、科研體制改革等問題往往牽一發(fā)而動全身——受到傳統(tǒng)行政科層體系的制約，即在精簡國家機構(gòu)的大背景下任何經(jīng)費、人員編制的增加都意味著其他部門需要核減相應(yīng)的經(jīng)費與編制。在醫(yī)改歷史欠賬較多的大背景下，公共衛(wèi)生治理體系與治理能力現(xiàn)代化建設(shè)還需要理順多重關(guān)系、處理好多對基本矛盾。

（一）公共衛(wèi)生危機中被放大的條塊沖突

我國公共衛(wèi)生治理體系鑲嵌在傳統(tǒng)科層制體系之中，系統(tǒng)垂直管理受限，地方業(yè)務(wù)機構(gòu)受地方政府的制約因素難以超越上級主管部門。同期的美國在公共衛(wèi)生治理問題上，針對傳染病的監(jiān)測完全依靠垂直管理的國家疾病預(yù)防控制中心，在新發(fā)傳染病和傳染病早期監(jiān)測上的預(yù)警能力建設(shè)值得我國借鑒。但在疫情的防控體系中需要充分的政治動員和社會動員在聯(lián)邦制國家難以推行，同時聯(lián)邦政府對疫情的政策搖擺與地方各州的力量整合不足，前期監(jiān)測成果難以轉(zhuǎn)化為后期應(yīng)對措施。簡言之，前期的監(jiān)測體系和能力值得我們學(xué)習(xí)，后期的應(yīng)對失序需要我們警惕。治理體系的現(xiàn)代化意味著制度的精細化、精準化，也意味著不斷壓縮具體執(zhí)行人員的自由裁量空間;而治理能力現(xiàn)代化則要求具體政策執(zhí)行者在處理具體問題時具有更高的自主權(quán)和自由裁量權(quán)。這種體制規(guī)范性與自由裁量權(quán)之間的拿捏與平衡，是公共治理體系普遍存在的現(xiàn)實問題。具體到公共衛(wèi)生治理領(lǐng)域，處理好建立快速反應(yīng)的監(jiān)測預(yù)警體制和提高綜合應(yīng)對能力建設(shè)上的矛盾，對于在公共衛(wèi)生治理起步較晚的中國是一個巨大挑戰(zhàn)。

現(xiàn)有的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急體系中，應(yīng)急辦、指揮部、聯(lián)防聯(lián)控機制在不同層級、應(yīng)對不同程度的危機中有各自優(yōu)勢。除應(yīng)急辦擔負常規(guī)力量可控范圍之外的問題，其他機制的啟動都缺乏明確的前置條件，甚至是需要等待造成嚴重社會危害方能啟動。這是在頂層設(shè)計上沒有真正扭轉(zhuǎn)輕預(yù)防、重應(yīng)對的路徑依賴，沒有把更大精力投放到“治未病”上來。

從條塊關(guān)系來看，衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性特征使得日常業(yè)務(wù)管理中，上級衛(wèi)生行政部門對下級職能部門的影響高于其他條條關(guān)系。但衛(wèi)生行政部門主管的業(yè)務(wù)領(lǐng)域?qū)儆诠残l(wèi)生服務(wù)的供給單位，不直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，也很難做到財政自給，具體業(yè)務(wù)的開展完全依賴地方財政撥款，因此衛(wèi)生行政部門在地方政府內(nèi)部結(jié)構(gòu)中的地位相對靠后。這種格局一方面強化了“條條”在業(yè)務(wù)關(guān)系上的緊密聯(lián)系，另一方面也形成了地方衛(wèi)生部門對同級政府的高度依賴。理論上講，中央衛(wèi)生行政部門追求的目標是為國家經(jīng)濟社會長遠健康發(fā)展提供服務(wù)保障，這與地方政府目標并不矛盾。但在具體政策執(zhí)行過程中，還是存在一定的沖突。

自分稅制改革以來，地方政府的財政事權(quán)與地方主要領(lǐng)導(dǎo)的考核緊密關(guān)聯(lián)。而我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的設(shè)置受歷史遺留因素影響，歸口管理部門多元并存：首先是不同層級衛(wèi)生行政部門主管，如國家衛(wèi)生健康委直管、委屬委管、省級、地市級、縣區(qū)級等;其次是受醫(yī)學(xué)教育改革影響，醫(yī)學(xué)院校直屬附屬醫(yī)院歸口教育部門領(lǐng)導(dǎo)，中央部屬高校與地方高校又再次分屬;三是部分大型國企系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)，主要存在于煤炭、鋼鐵、航空航天系統(tǒng);四是軍隊和武警系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)。受公共衛(wèi)生服務(wù)體系的多層次性歷史格局和公共衛(wèi)生服務(wù)的外溢效用影響，地方政府對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主動投入缺乏動力。在大流動社會中，地方政府通過控制醫(yī)保支付的閥門，實現(xiàn)與轄區(qū)外的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)互動，進一步影響轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生財政投入。

與此同時，長期缺乏危機意識之下，地方政府在“十防九空”的公共衛(wèi)生預(yù)防體系建設(shè)中，普遍存在“僥幸心理”。在面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理應(yīng)對能力不足時，更傾向于請求上級政府或上級衛(wèi)生行政部門調(diào)集專業(yè)力量協(xié)助。在具體事態(tài)處置時，上級衛(wèi)生行政部門根據(jù)職權(quán)分工，僅提供專業(yè)的應(yīng)對意見和建議，最終決策權(quán)始終為地方政府所控制。衛(wèi)生行政部門的財政事權(quán)對地方的指揮棒效應(yīng)十分有限，地方政府在有限的財政事權(quán)上平衡困難，也使得衛(wèi)生行政部門與地方政府的條塊關(guān)系始終不太順暢。此外，相較于其他中央部門，衛(wèi)生行政部門受專業(yè)性限制，與地方政府的干部交流范圍有限，各級政府中配備的公共衛(wèi)生行業(yè)專家更是寥寥無幾。

就這樣，在普遍存在“僥幸心理”和依托外溢效應(yīng)實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)健康需要的基本滿足情況下，地方政府的人財物投入不足，一方面致使衛(wèi)生行政體系在基層的作用受到限制，特別是疾病監(jiān)測和重大公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)方面存在明顯缺陷;另一方面，地方在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的治理力量高度依賴于國家層面，進一步加劇了中央衛(wèi)生行政部門與地方政府之間的緊張關(guān)系。在危機面前，傳統(tǒng)的條塊矛盾被進一步放大，直至出現(xiàn)一個超越雙方的更高層級的指揮協(xié)同機制，否則，在具體政策執(zhí)行上的普遍避責行為即貝克所描述的那種“有組織地不負責”趨勢就不可避免。

（二）衛(wèi)生行業(yè)治理中政治化與人格化的內(nèi)在張力

地方衛(wèi)生行政部門與上級部門的關(guān)系具體表現(xiàn)為業(yè)務(wù)上的高度依附和政治上的高度分離，上下級部門在日常運行中依靠正式組織關(guān)系開展工作。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理中，由于條塊矛盾而最終倒逼出上下級部門間的協(xié)同治理，相應(yīng)地也形成了一種超越正式組織的協(xié)同機制，其中的人格化因素發(fā)揮了重要作用。

科層體系可以實現(xiàn)日常事務(wù)的管理工作，但無力應(yīng)對大流動社會中的應(yīng)急狀況和突發(fā)公共危機治理。觀察官員能否勝任崗位，兩個重要的觀察變量是學(xué)緣結(jié)構(gòu)與任職履歷結(jié)構(gòu)，即是否具有所在行業(yè)的相關(guān)專業(yè)知識和管理經(jīng)驗。在專業(yè)性較強的地方部門官員選拔過程中，地方政府往往側(cè)重考慮任職官員是否具備該行業(yè)管理的專業(yè)背景和任職經(jīng)歷，但衛(wèi)生行政部門在條塊關(guān)系中的相對弱勢使其成為特例。系統(tǒng)外政治官員調(diào)任衛(wèi)生行政部門時，一方面加強了衛(wèi)生行政部門與同級人民政府的聯(lián)系，但同時也可能加劇衛(wèi)生行政部門上下級之間的分離性。

我國在轉(zhuǎn)型期醫(yī)學(xué)發(fā)展受疾病譜系影響，對健康治理產(chǎn)生的問題也由原有的粗放式初級衛(wèi)生保健制度，逐漸轉(zhuǎn)向更為復(fù)雜的疾病預(yù)防控制與健康管理。復(fù)雜的健康治理體系需要專業(yè)技術(shù)官員的深度參與。一方面可以有效強化上下級職能部門之間的溝通和互信建構(gòu)，另一方面是專業(yè)技術(shù)型官員在推動體制機制建設(shè)中可有效結(jié)合政治要求與行業(yè)發(fā)展需求，進而提高改革能效。近年來，國家行政體制改革繼續(xù)深化，眾多部門精簡整合、裁撤分流，在一定程度上出現(xiàn)了政治官員冗余的問題。地方衛(wèi)生行政部門作為弱勢部門，在干部任用中也承擔一定的“分流任務(wù)”。這就造成了衛(wèi)生行政部門近年來會聚了眾多缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)緣結(jié)構(gòu)和行業(yè)履歷的新進人員，給衛(wèi)生應(yīng)急管理埋下隱患。本次疫情期間，被媒體披露和被組織部門問責的多個“加班到深夜卻對基本情況一問三不知”的案例，讓人們看到基層衛(wèi)生部門負責人選拔任用上的短板。

（三）行業(yè)動員、政治動員與社會動員之間的協(xié)同失調(diào)

突發(fā)公共危機治理是現(xiàn)代治理體系中的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到社會穩(wěn)定和政治穩(wěn)定。在公共危機治理中，一方面需要在行政體系內(nèi)統(tǒng)一思想、整合資源，展開充分的政治動員;另一方面需要以政治動員為基礎(chǔ)進行社會動員，充分引導(dǎo)群眾參與社會治理。運動式治理向?qū)I(yè)化、系統(tǒng)化治理的轉(zhuǎn)變，強化了衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)壁壘，因此，相較于地震、泥石流等地質(zhì)災(zāi)害，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對中，對社會志愿者和社會機構(gòu)的深度動員準備相對不足。相較于其他公共危機應(yīng)對的“政治動員-社會動員”模式，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對多以“行業(yè)動員-政治動員-社會動員”模式展開，并隨事態(tài)發(fā)展程度而逐漸擴大動員范圍。

本輪疫情發(fā)生后，出現(xiàn)了行業(yè)動員帶動社會動員，最終倒逼政治動員的局面。這也將現(xiàn)階段我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展中的癥結(jié)問題進一步暴露出來。為什么首先動員的是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)？前文所述，在衛(wèi)生專業(yè)壁壘與民眾科學(xué)素養(yǎng)普遍不高的歷史階段，衛(wèi)生行業(yè)對新發(fā)傳染病的敏感度必然超越普通民眾。2019年末，媒體曝出武漢市出現(xiàn)不明原因肺炎首先引起的是全國醫(yī)護人員的高度關(guān)注。在充分反映問題嚴重性的流行病學(xué)證據(jù)出現(xiàn)后，成建制的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)動員快速展開。據(jù)媒體報道，武漢協(xié)和醫(yī)院發(fā)熱門診自2020年1月17日起醫(yī)護人員在門診中啟用完全密封式防護服，采取最高防護等級。這充分表明在應(yīng)對新發(fā)傳染病的動員體系內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)動員的敏感度是超越社會動員和政治動員的。2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委公告明確將新型冠狀病毒感染的肺炎納入乙類法定傳染病，并采取甲類傳染病管理措施，動員規(guī)模達到法定意義的最高層級。隨后的鐘南山院士電視受訪，進一步將知識權(quán)威與行業(yè)權(quán)威結(jié)合，發(fā)出全國預(yù)警，行業(yè)動員速度進一步加快。截至2月底，超過3萬名其他省市醫(yī)務(wù)人員被動員起來馳援湖北，參與到公共衛(wèi)生危機的后期處理之中。這種行業(yè)動員的深度與政治動員的契合度，是公共衛(wèi)生專業(yè)化系統(tǒng)化治理發(fā)展趨勢的最終表觀。

運動式治理向?qū)I(yè)化、系統(tǒng)化治理的轉(zhuǎn)變，強化了衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)壁壘

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)動員后，還涉及相關(guān)物資調(diào)配與力量整合，這就需要政治動員跟進作為支撐。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對中，政治動員能否充分跟進，是能否將問題撲滅在萌芽階段的關(guān)鍵。由于科層體系應(yīng)對的進退失據(jù)、跨部門聯(lián)動機制初期的整合乏力以及基層衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)專業(yè)知識和管理能力的欠缺，加之在當下的醫(yī)藥衛(wèi)生體系中，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的醫(yī)療物資自主采購權(quán)限集中在政府的專門采購機構(gòu)，導(dǎo)致最終被動員起來的其他行業(yè)與缺乏政治動員支撐的醫(yī)療行業(yè)，只得訴諸跨區(qū)域、跨部門的方式，以互聯(lián)網(wǎng)甚至主要是自媒體直接進行社會動員以籌集相關(guān)物資。在缺乏系統(tǒng)組織的情況下，龐大的社會力量被動員后缺乏直接與醫(yī)療行業(yè)的對接路徑。被動員起來的社會力量如不能迅速與一線需求對接，也會對社會穩(wěn)定產(chǎn)生巨大的反噬效應(yīng)。

此外，動員的劍鋒所指，就是社會管理權(quán)力延展的相應(yīng)范圍。治理體系現(xiàn)代化建設(shè)依靠制度的健全完善，治理能力現(xiàn)代化則更需要領(lǐng)導(dǎo)干部的擔當作為與對專業(yè)領(lǐng)域的敏銳洞察。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的跨部門界限與跨地域界限產(chǎn)生的應(yīng)對與治理問題必然催生跨部門、跨區(qū)域協(xié)調(diào)協(xié)作機制的建立。[7]我國跨部門、跨區(qū)域的危機應(yīng)對機制，如今主要有作為政府臨時機構(gòu)的指揮部、聯(lián)防聯(lián)控協(xié)調(diào)機制、部門聯(lián)席會議制度等形式。每種形式都有著自身的針對性和局限性，相應(yīng)機制啟動就需要來自上級領(lǐng)導(dǎo)的政治支持和推動，即由地方主要領(lǐng)導(dǎo)出任相關(guān)機制協(xié)調(diào)人，才能確保機制的有效運行。地方政府在啟動相關(guān)機制時亦有自身考量，一般傾向于通過避責將轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件“大事化小”“內(nèi)部消化”。啟動響應(yīng)機制，就意味著相關(guān)問題公之于眾，官僚系統(tǒng)就要承擔來自上級的政治壓力和來自社會的輿論壓力。因此在事態(tài)未完全失控之前，地方政府普遍不會主動暴露自身存在的問題?？绮块T的危機應(yīng)對機制中的這種委托-代理問題，在導(dǎo)致目標失焦的同時，也加劇了三種動員方式之間的協(xié)同失調(diào)。

四、未來之思：公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化邏輯體系的建立

自晚清“東北鼠疫”治理實踐中第一次運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，到21世紀以來的兩次公共衛(wèi)生危機治理，百年的歷史變遷過程中，只是我們對疫病治療的醫(yī)學(xué)技術(shù)在進步，而應(yīng)對疫病的政治邏輯和思維模式變化有限。歷史經(jīng)驗告訴我們，北洋海軍即便裝備最新型的鐵甲艦，依舊不能改變落后失敗的命運;紅軍的武器裝備差，卻依舊可以代表先進力量?，F(xiàn)代化的治理體系才是問題的關(guān)鍵。在公共衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)中，至少有如下幾方面尤其值得關(guān)注。

其一，淡化公共衛(wèi)生治理中的“委托-代理”邏輯。在我國這樣一個具有漫長大一統(tǒng)和中央集權(quán)傳統(tǒng)的國家體系中，中央與地方間的關(guān)系在一定程度上依托于“委托-代理”的邏輯預(yù)設(shè)。但現(xiàn)代風險社會科層制下的虛與委蛇、形式主義、官僚主義以及脫胎于計劃經(jīng)濟傳統(tǒng)的條塊矛盾雜糅與放大，產(chǎn)生的災(zāi)難性后果是不可承受之重。我們應(yīng)當系統(tǒng)排查本輪疫情中的治理效能傳導(dǎo)的阻滯節(jié)點，下決心推動公共衛(wèi)生治理中的疾病監(jiān)測直報體系的建設(shè)，提升公共衛(wèi)生危機風險監(jiān)測預(yù)警能力，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的治理贏得時間上的先機。在此前提下，系統(tǒng)論證各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)的行政管理、科研支持的職權(quán)配置，以期填補漏洞同時發(fā)揮最大效用。

其二，強化體系建構(gòu)與能力維系的辯證邏輯?！胺堑洹币院髧以诠残l(wèi)生治理體系和治理能力建設(shè)上雖加大了投入，但在長時間未發(fā)生重大公共衛(wèi)生危機的情況下，傷痕記憶的淡去，對加強甚至是僅限于維持基本應(yīng)對能力的財政投入意愿降低，應(yīng)對能力不足的風險日漸突出。體系建設(shè)與能力維系是辯證發(fā)展的過程，體系建設(shè)不斷推進才能保證基本的應(yīng)對能力，反過來說，能力維系可能是一場比體系建設(shè)更需要投入的持久戰(zhàn)。“修路”重要，“養(yǎng)路”更重要。因此，應(yīng)當十分明確地以基于政治目標的行政運作逐步取代單一短視的財政分配邏輯。須知，公共衛(wèi)生治理最突出貢獻即是盡力將一切問題消滅在萌芽時期。

其三，警惕公共衛(wèi)生治理體系的“政治包辦”邏輯。在國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)中加強黨的領(lǐng)導(dǎo)和政治建設(shè)，并不是要求在具體的業(yè)務(wù)領(lǐng)域進行“政治包辦”。專業(yè)化、系統(tǒng)化是公共衛(wèi)生治理體系現(xiàn)代化的歷史趨勢。這一過程必須充分尊重專業(yè)技術(shù)人員的職業(yè)敏感、專業(yè)素養(yǎng)和知識權(quán)威，充分授予他們相應(yīng)的權(quán)限，力避“政治包辦”替代專業(yè)治理、系統(tǒng)治理，特別是將非專業(yè)技術(shù)人員安置在專業(yè)技術(shù)和管理崗位上尸位素餐。

筆者確信，本輪疫情的深刻經(jīng)驗和教訓(xùn)，必將在推動國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化總目標下，推動完善公共衛(wèi)生治理體系的現(xiàn)代化。

作者單位：上海財經(jīng)大學(xué)馬克思主義學(xué)院 杭州醫(yī)學(xué)院馬克思主義學(xué)院

（責任編輯：張文倩）

注釋：

*本文為教育部高校示范馬克思主義學(xué)院和優(yōu)秀教學(xué)科研團隊建設(shè)項目“‘關(guān)鍵在黨命題的歷史演變、現(xiàn)實意義與支撐機制研究”（項目批準號：17JDSZK082）階段性研究成果。

[1] 習(xí)近平：《在統(tǒng)籌推進新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展工作部署會議上的講話》，載《人民日報》2020年2月24日，第2版。

[2] 習(xí)近平：《在中央政治局常委會會議研究應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情工作時的講話》，載《求是》2020年第4期。

[3] 烏爾里?！へ惪耍骸讹L險社會》，何博聞譯，譯林出版社2004年版，第39頁。

[4] 安東尼·吉登斯：《現(xiàn)代性的后果》，田禾譯，譯林出版社2000年版，第115頁。

[5] 李潔、高俐：《“運動”、“指令”及“參與”：愛國衛(wèi)生運動社會動員方式的轉(zhuǎn)變——一個國家治理理念轉(zhuǎn)向的解釋框架》，載《四川行政學(xué)院學(xué)報》2019年第4期。

[6] 鄧峰、呂菊紅、高建民：《中國疾病預(yù)防控制體系發(fā)展與改革情況綜述》，載《中國公共衛(wèi)生管理》2019年第4期。

[7] 張玉磊：《跨界公共危機與中國公共危機治理模式轉(zhuǎn)型：基于整體性治理的視角》，載《華東理工大學(xué)學(xué)報》（社會科學(xué)版）2016年第5期。