仇建軍 石文俊 鄒翰林 張磊
髕骨骨折約占全身骨折的10%[1],多由直接與間接暴力聯(lián)合所致。但隨著我國經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展與人口老齡化,由骨質(zhì)疏松所致的髕骨骨折,尤其是髕骨粉碎性骨折發(fā)生率逐年升高。髕骨粉碎性骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療難度大,若未處理得當(dāng)將導(dǎo)致伸膝裝置連續(xù)性喪失,甚至影響患者生活質(zhì)量。目前治療髕骨粉碎性骨折的方法眾多,有石膏固定、手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定等[2]。但近年研究顯示,老年髕骨粉碎性骨折內(nèi)固定后仍存在骨折不愈合的現(xiàn)象,手術(shù)效果不佳。富血小板血漿(PRP)是通過自體全血提取的血小板濃縮物,含有大量生長因子。有研究顯示,PRP在治療骨缺損中具有明顯優(yōu)勢。本研究以2015年1月至2016年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院收治的60例老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折患者為實驗對象,對其中30例患者采用克氏針鋼纜張力帶固定聯(lián)合PRP治療,現(xiàn)報道如下。
本研究回顧性分析2015年1月至2016年1月于我院就診的60 例老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①擇期行手術(shù)治療,符合髕骨粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡>60歲;③無心、肺功能異常;④由骨質(zhì)疏松所致;⑤神志清楚、思維能力及判斷力正常;⑥同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有長期使用鎮(zhèn)痛藥史;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全;③臨床資料不全;④合并惡性腫瘤。剔除標(biāo)準(zhǔn):①中途由于其他自身原因退出治療;②不能完成隨訪期觀察。
將60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗組。試驗組30例,其中男19例,女11例;年齡61~86歲,平均(67.80±5.96)歲;受傷至手術(shù)時間為2 h~9 d,平均(5.84±2.06) d;骨折部位為左側(cè)18 例,右側(cè)12例。對照組30例,其中男13例,女17例,年齡60~83歲,平均(66.90±5.74)歲;受傷至手術(shù)時間為2 h~8 d,平均(5.06±2.33) d;骨折部位為左側(cè)17例,右側(cè)13例。兩組患者基本資料(如性別構(gòu)成、年齡分布)無顯著性差異(P>0.05)。本研究實施前獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
試驗組予以克氏針鋼纜張力帶內(nèi)固定聯(lián)合PRP治療。術(shù)前囑咐患者禁食禁飲,完善相關(guān)檢查,詳細(xì)評估患者身體素質(zhì)、對手術(shù)耐受性,確保符合手術(shù)指征;對患肢行常規(guī)支具外固定,利用正位X線片評估患者復(fù)位效果,并抽取患者自體血50 mL,按照兩步離心法制作PRP備用。術(shù)中采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉,利用氣囊止血帶在患者大腿近段位置阻斷血流,取膝前正中入路,作一長6~7 cm的切口,逐層切開皮膚、筋膜等軟組織,充分暴露骨折端,清除關(guān)節(jié)腔及骨折端血塊,復(fù)位髕骨表面結(jié)構(gòu),徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。對骨折塊進(jìn)行復(fù)位,此時可將手指伸入關(guān)節(jié)腔了解關(guān)節(jié)面狀況,再用髕骨復(fù)位鉗進(jìn)行臨時固定,C形臂X射線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意且關(guān)節(jié)面平整后,將患肢呈屈膝30°,自髕骨下緣向上平行打入2根克氏針,再取鋼纜繞過克氏針在髕骨前以“8”字交叉,張力收緊,C形臂X射線機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整無移位后,用扁扣鉗將鋼纜扁扣鎖緊,屈伸活動膝關(guān)節(jié),骨折塊無分離移位后,用克氏針在髕骨上、下端各0.5 cm處折彎呈90°,剪去多余鋼纜,分別包埋于尾端與髕骨旁軟組織內(nèi)。術(shù)中加用細(xì)克氏針鋼纜張力帶固定無法固定的小骨折塊,并將術(shù)前制取的PRP沿克氏針注入骨折斷端處,再次注入凝血酶,防止PRP流出,檢查無明顯活動性出血后,逐層縫合。術(shù)后予以抗生素進(jìn)行抗感染治療。
對照組予以單純克氏針鋼纜張力帶內(nèi)固定治療,手術(shù)方法同試驗組。
觀察兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、切口狀況(長度、滲出量、愈合時間)及術(shù)后住院恢復(fù)時間、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間等。統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,常見并發(fā)癥有下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位、壓瘡、感染等。術(shù)后當(dāng)日及6個月后評估兩組膝關(guān)節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分[3]。
試驗組與對照組切口長度[(6.62±0.74) cm vs.(7.55±0.92) cm]、滲出量[(4.62±0.74)mL vs.(30.55±0.53) mL]、疼痛視覺模擬評分(VAS)[(3.43±1.25)分 vs.(4.81±0.89)分]及愈合時間 [(10.91±1.52) d vs.(11.25±1.48) d]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
試驗組和對照組手術(shù)時間分別為(71.2±8.9) min、(73.4±11.8) min,術(shù)中出血量分別為(269.4±120.8) mL、(276.7±142.5) mL,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組住院時間[(8.2±2.1) d]、骨折愈合時間[(9.5±1.8)個月]及完全負(fù)重時間[(10.6±1.9)個月]均短于對照組[分別為(15.9±3.6) d、(11.3±1.5)個月、(12.8±2.7)個月],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
試驗組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67%(2/30)、23.33%(7/30 ),兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中試驗組術(shù)后關(guān)節(jié)脫位1例,骨折延遲愈合1例, 對照組術(shù)后感染2例,關(guān)節(jié)脫位1例,痛性滑囊炎2例,骨折延遲愈合2例。
術(shù)日兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS各指標(biāo)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月,試驗組膝關(guān)節(jié)HSS評分較術(shù)日有明顯提升(P<0.05),且與對照組相比,試驗組各項評分均更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS各指標(biāo)評分/分
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善和骨科內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展,手術(shù)已成為治療髕骨骨折的主要方法,其效果獲得眾多學(xué)者的認(rèn)可。近年來,中國逐漸進(jìn)入老齡化社會,老年人口比例明顯增加,且老年人體質(zhì)較差,常伴有骨質(zhì)疏松。老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折治療難度大,行傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療極易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥,其中骨折不愈合發(fā)生率占10%~30%,術(shù)后康復(fù)時間長,給患者早期回歸社會、獨立生活帶來了不便[4-5],因此尋找安全有效的手術(shù)方式尤為迫切。
老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折治療原則為最大程度地實現(xiàn)內(nèi)固定,防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位。雖然老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折手術(shù)方法多種多樣,但目前大多選擇克氏針鋼絲內(nèi)固定。近年來臨床上出現(xiàn)的鋼纜是一種高強(qiáng)度內(nèi)植物,與傳統(tǒng)鋼絲相比,其具有更好的柔韌性、金屬抗疲勞性及更強(qiáng)的抗磨損能力和靜力加壓固定作用,且不易產(chǎn)生蠕動,拉緊時緊貼骨質(zhì),不易斷裂[6]。它既能保證堅強(qiáng)的固定效果,又可避免拉力不適而損傷骨質(zhì)。有學(xué)者提出,采用克氏針鋼纜張力帶治療髕骨粉碎性骨折能取得滿意的治療效果,且不受骨折類型、形狀及位置等限制,具有穩(wěn)定的生物力學(xué)固定效果[7]。本研究對所有患者均采用克氏針鋼纜張力帶治療,結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度、滲出量、VAS評分、愈合時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明克氏針鋼纜張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折療效顯著,具有較高的可行性。然而,為了進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)骨折愈合,我們在術(shù)中應(yīng)用PRP進(jìn)行治療,結(jié)果試驗組住院時間、骨折愈合時間及完全負(fù)重時間均較對照組短,且試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低16.67%。有研究顯示,PRP可通過多種生長因子促進(jìn)成骨,誘導(dǎo)骨折斷端血管生成,加速骨折后血運(yùn)重建,具有較強(qiáng)的成骨活性,不僅能夠加速骨折愈合,而且可以加快骨的生物力學(xué)恢復(fù),提高整體成骨質(zhì)量[8]。Krüger等[9]研究顯示,PRP治療兔脛骨缺損效果顯著,可明顯促進(jìn)骨皮質(zhì)形成,使局部骨密度增加。同時,PRP為自體生物材料,取材便捷,制備簡單,具有較高的經(jīng)濟(jì)實用性,且能夠避免植入材料引起的疾病傳播、免疫反應(yīng)等并發(fā)癥。因此,克氏針鋼纜張力帶內(nèi)固定聯(lián)合PRP治療老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折,可加速骨折恢復(fù)。
綜上所述,克氏針鋼纜張力帶內(nèi)固定聯(lián)合PRP治療老年骨質(zhì)疏松性髕骨粉碎性骨折的效果顯著,可加速骨折愈合,減少術(shù)后并發(fā)癥,從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),具有廣闊的應(yīng)用前景。然而,本研究選取的樣本量較少,且預(yù)后觀察時間較短,關(guān)于該治療方案的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。