劉先富，陳延松，張曉靜，唐經(jīng)緯，劉元，陳晨，金功圣

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類健康及生命，近年來，在多種因素的作用下，腫瘤的發(fā)病率及死亡率正逐年上升[1]，腫瘤治療的臨床工作明顯加重，迫切需要醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)更多高層次的臨床腫瘤專業(yè)人才。傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教學(xué)模式以教師授課為主，通過典型的體征、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)等講解一種疾病，這就存在知識的教條化、定論化等許多弊端，學(xué)生的思維空間難以展開，且各個章節(jié)疾病單獨教學(xué)，難以融會貫通，靈活應(yīng)用[2]。隨著人們對腫瘤認識程度的加深及更多治療方法的發(fā)現(xiàn)，很多腫瘤的診斷及治療需要涉及多個專業(yè)科室，如腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、病理科、影像科等學(xué)科，通過綜合考慮及合理設(shè)計，才能為病人提供更加科學(xué)的診治方法，因此，多學(xué)科診療模式(multi-disciplinary therapy，MDT)應(yīng)運而生，成為許多腫瘤的主要診治方法。MDT的概念由美國MD安德森腫瘤中心在20世紀(jì)90年代提出，即由2個及2個以上臨床?？平M成固定工作組，從各個專業(yè)角度，進行針對性討論，對同一疾病的診斷、治療提出建議，最后將這些建議匯總，優(yōu)化后得出對患者最有利的診療方案[3]，它真正以患者為中心，患者不用奔波于各個科室，通過各領(lǐng)域?qū)＜彝瑫r參與討論，能夠綜合各科意見及時制定合理的治療方案，這樣患者既不費力也不會延誤病情，避免錯過最佳治療時間[4]。MDT診療模式集中了所有參與科室的優(yōu)勢力量，克服了單科室治療方法的狹隘性，臨床思維更加活躍、開闊，能更好地擴展臨床思路。因此，它不僅是完美的醫(yī)療模式，也是很好的教學(xué)方法。腫瘤學(xué)碩士研究生在本科階段已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，經(jīng)過考研的選拔，其理論知識已相當(dāng)牢固，而臨床實習(xí)是理論知識轉(zhuǎn)化為臨床工作能力的關(guān)鍵一步，MDT可以說是這一關(guān)鍵步驟的催化劑。在MDT之前需要對相關(guān)知識進行復(fù)習(xí)和整理，并提前查閱疾病的最新診療規(guī)范，進行發(fā)言及提問，增加醫(yī)學(xué)生參與度與互動性，同時邀請各個學(xué)科較高級別的專家參與討論，專業(yè)性更強[5]。本資料以乳腺癌為例，對MDT模式在腫瘤學(xué)碩士研究生臨床培養(yǎng)中應(yīng)用效果及價值進行綜合評價與分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017—2018級腫瘤學(xué)碩士研究生共42名，隨機分為對照組和觀察組，每組21人，2組學(xué)生在性別、年齡、實習(xí)前平均理論成績差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法 所有學(xué)生入我科臨床實習(xí)前統(tǒng)一理論課授課學(xué)習(xí)，所用教材為萬德森主編《臨床腫瘤學(xué)》乳腺腫瘤章節(jié)課程。對照組課后通過跟隨教授查房、詢問病史、書寫病歷及體檢病人等方式學(xué)習(xí)臨床業(yè)務(wù)；觀察組在對照組基礎(chǔ)上參加我科每周一次的乳腺MDT，共4周。具體實施：由我科科主任主持討論，腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、病理科及影像科等科室各派一名專家參與討論，討論病例一般信息、影像資料及病理、診治過程等由床位責(zé)任醫(yī)師提前發(fā)到MDT討論共同郵箱，所有參與者均可下載，參與MDT的觀察組學(xué)生可提前查閱資料，復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識及最新進展，自己擬出該患者的治療措施及依據(jù)；MDT討論時，首先由管床醫(yī)師匯報病史，提出患者現(xiàn)治療所遇到的困難及問題，各科專家根據(jù)自己專業(yè)特點依次發(fā)表意見及建議，觀察組學(xué)生參與整個討論過程，每個學(xué)生必須發(fā)表自己的觀點，提出困惑并請相關(guān)專業(yè)專家回答，并及時根據(jù)各科專家的意見糾正自己的診療錯誤或不當(dāng)之處，鍛煉臨床思維，最后由主持人對該病例討論結(jié)果進行總結(jié)分析，并對每個學(xué)生的問題及意見作出相應(yīng)點評，提出該討論患者最終的治療方案；觀察組學(xué)生討論結(jié)束及時總結(jié)，鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容。

1.3 教學(xué)效果評估 1個月實習(xí)結(jié)束后，對2組學(xué)生進行基礎(chǔ)理論知識及臨床綜合技能考核，統(tǒng)一時間閉卷考試。并采用無記名形式問卷調(diào)查此段時間2組學(xué)生對我科教學(xué)方面的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 客觀評估結(jié)果 客觀閉卷考試結(jié)果顯示，2組的基礎(chǔ)理論知識成績差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組臨床綜合分析能力成績顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組基礎(chǔ)理論知識和臨床綜合分析能力考試成績比較分)

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組對所有選項滿意度均高于對照組(P<0.05～P<0.01)。見表2。

表2 2組學(xué)生問卷調(diào)查滿意率結(jié)果比較

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類對腫瘤的認識更加全面，腫瘤的治療方法也多樣化，除大家所熟悉的手術(shù)、放療、化療外，內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療及生物治療等多種治療措施也在腫瘤的治療中起到關(guān)鍵作用。應(yīng)用多學(xué)科綜合治療是治療惡性腫瘤的發(fā)展趨勢，能有效彌補單一治療方式存在的缺點[6]。每一個患者都有其各自的生物學(xué)特點，包括腫瘤的異質(zhì)性和個體的差異性，這就需要腫瘤科醫(yī)生不僅要掌握更加全面的治療腫瘤的方法，還要根據(jù)病人的實際情況，靈活運用各種治療方法，實現(xiàn)個體化治療。MDT模式可通過多學(xué)科優(yōu)勢，合理科學(xué)地安排診療順序及方案，為患者提供個體化、精準(zhǔn)化的診治方案，從而使患者獲得最好的治療效果和就醫(yī)體驗，因此，在培養(yǎng)腫瘤?？漆t(yī)生時，需要培養(yǎng)其對多學(xué)科知識的綜合應(yīng)用能力，形成多學(xué)科治療的臨床思維能力，此種模式給即將走上臨床工作的腫瘤學(xué)?？拼T士研究生教學(xué)，可以鍛煉學(xué)生的橫向縱穿思維能力，拓寬診斷及治療的思路，從而使學(xué)生達到高年資住院醫(yī)師的水平[7]。

國外MDT已在治療過程常態(tài)化，我國起步雖晚，但發(fā)展快，很多大型醫(yī)院也已常規(guī)開展，尤其對復(fù)雜及危重患者，MDT更顯示出其優(yōu)勢及強大的作用。成為許多腫瘤疾病，尤其是胃癌、乳腺癌、肺癌等需要綜合治療的惡性腫瘤的最佳治療方法。我們甲乳外科為我院最早實現(xiàn)MDT診療模式的科室，為我院乃至整個皖北地區(qū)乳腺疾病MDT診療中心，每個星期均至少開展1次，對MDT診療模式開展經(jīng)驗豐富，且長期堅持，應(yīng)用這種模式培養(yǎng)腫瘤學(xué)碩士研究生的臨床實習(xí)階段，他們通過體檢患者、查閱資料、聽取各科專家對該疾病的治療方法，并對自己診療過程出現(xiàn)的偏差和不足進行糾正，及時總結(jié)，能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維模式，更加貼近臨床，擴展學(xué)生的思維，學(xué)生能夠主動、積極地參與到每個患者的治療中，激發(fā)了他們學(xué)習(xí)的主動性及興趣，使學(xué)習(xí)不再是死板地記憶知識點，這樣印象會更加深刻，同時，通過發(fā)言和講解，學(xué)生的表達及溝通能力也得到了很好地鍛煉。

本資料通過腫瘤科常見的乳腺癌疾病作為典型病例進行多學(xué)科教學(xué)模式開展培養(yǎng)腫瘤學(xué)研究生。乳腺癌是需要多學(xué)科共同參與治療的疾病，影像科專家會講解乳腺癌的影像學(xué)特征及診斷依據(jù)；外科專家會從手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)技巧方面闡述乳腺癌的外科治療特點；病理科專家通過對乳腺癌的病理分析，可以讓醫(yī)學(xué)生掌握乳腺癌不同病理及分子分型的特點，其是內(nèi)分泌及靶向治療的重要依據(jù)；放療科醫(yī)生會提出放療的適應(yīng)證及放療的范圍等；腫瘤內(nèi)科會講解各種化療方案的利弊。學(xué)生通過各科專家的講解，從不同的角度重新學(xué)習(xí)乳腺癌相關(guān)知識及各科的治療特點，相當(dāng)于同時多學(xué)科老師聯(lián)合教學(xué)，并借助真實案例，學(xué)生本身也參與了其中的治療，對比專家的治療方案后，及時糾正自己的不合適或不全面的治療方法，同時會學(xué)習(xí)到該疾病的最新臨床治療指南。本資料結(jié)果顯示，在理論知識方面，2組學(xué)生的成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在臨床分析能力方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組。這說明傳統(tǒng)的教學(xué)模式是一種灌輸式教學(xué)，學(xué)生對疾病的概念、典型特點進行框架式學(xué)習(xí)，知識點比較零散，學(xué)生通過死記硬背知識點來復(fù)習(xí)應(yīng)付考試，分析推理的能力較弱，而MDT能體現(xiàn)教學(xué)的實用性，更能使醫(yī)學(xué)生把理論知識應(yīng)用到實際病例中，提高了醫(yī)學(xué)知識的轉(zhuǎn)化能力，鍛煉了學(xué)生的分析能力和解決實際問題的能力；并通過患者治療過程的連續(xù)性觀察、隨訪，MDT集多學(xué)科專家的技術(shù)優(yōu)勢和集體智慧，使傳統(tǒng)的個體經(jīng)驗性腫瘤醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的團隊協(xié)作規(guī)范化決策模式[8]，這樣得出的治療方法運用到患者身上，當(dāng)達到預(yù)期的效果后，學(xué)生的印象會更加深刻；在問卷調(diào)查中，觀察組學(xué)生對教學(xué)的各項滿意度均高于對照組，說明此種教學(xué)模式中，學(xué)生模擬臨床醫(yī)生的角色去治療患者，增強了他們的責(zé)任心，使他們主動去學(xué)習(xí)相關(guān)的疾病知識、治療方法，調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性，提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，各科專家更加專業(yè)的水準(zhǔn)讓學(xué)生在診療過程中形成規(guī)范化的診療模式，同時，教學(xué)相長，教師在挑選病例、分析問題時，為了給學(xué)生講解最新的學(xué)科前沿的知識，會查閱、了解最新的診療規(guī)范，也是教師教學(xué)能力提高的過程[9]。

隨著醫(yī)學(xué)的進步，人類對腫瘤疾病的認識更加透徹和治療方法的多元化，腫瘤學(xué)的教學(xué)也應(yīng)該適應(yīng)臨床的需要，培養(yǎng)出臨床實用型人才，MDT模式是一種新型的臨床教學(xué)模式的探討和嘗試[10]，通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，此種教學(xué)模式的實施具有可行性，有利于培養(yǎng)腫瘤醫(yī)學(xué)生的臨床實際能力，同時學(xué)生對新型的教學(xué)方法認可度滿意，是值得推薦應(yīng)用的教學(xué)模式。