田真真

肝硬化是一種進(jìn)行性慢性肝病，在我國主要由慢性乙型肝炎引起，其次為酒精性肝硬化。食管胃靜脈曲張出血是肝硬化失代償期患者最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。目前，臨床上主要采用內(nèi)鏡下硬化術(shù)(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)、內(nèi)鏡下套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)和胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)等進(jìn)展治療[2]。但內(nèi)鏡下治療后存在再出血的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率可達(dá)60%～80%，特別是早期再出血的致命性更高[3]，因此，掌握食管胃靜脈曲張出血患者的臨床特征，并有效預(yù)測再出血的風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要的意義。本研究探討肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者的內(nèi)鏡下特征，同時對內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在為預(yù)防和降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月—2018年5月收治的肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者182例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：B超和CT均支持肝硬化；符合肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)鏡下可見食管胃底靜脈曲張且行內(nèi)鏡下治療；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病及惡性腫瘤者；妊娠期婦女；剔除臨床資料不完及失訪者。

1.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、肝硬化病因(病毒性肝病、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物學(xué)肝病及其他類型)、肝功能分級(Child-Pugh分級法)、合并癥(糖尿病、高血壓、心腦血管疾病)、是否有門靜脈血栓、內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張輕重程度(輕度、中度和重度)、治療方法(硬化、套扎和組織膠注射)、影像學(xué)檢查結(jié)果(門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[血清白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、總膽紅素(TBiL)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)]。根據(jù)患者內(nèi)鏡下治療后在72 h～6周內(nèi)再次出血(存在黑便、嘔血、血紅蛋白下降>30 g/L，收縮壓降低>20 mmHg或心率增加>20次/分鐘)，將患者分為再出血組和未再出血組，分析兩組臨床各指標(biāo)的差異性。食管胃底靜脈曲張輕重程度判斷依據(jù)：靜脈曲張呈一條直線或稍彎曲，紅色征陰性為輕度標(biāo)準(zhǔn)；靜脈曲張呈一條直線或稍彎曲，靜脈曲張或紅色征陽性為中度標(biāo)準(zhǔn)；靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，靜脈曲張呈串珠樣改變或紅色征陽性為重度標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象臨床特征 182例患者年齡39～78(62.54±13.23)歲；BMI(23.45±2.52)kg/m2；以男性(58.24%)為主；多數(shù)伴有嘔血、黑便；肝硬化病因以病毒性肝病(52.75%)為主；多數(shù)存在食管靜脈曲張(97.80%)；以重度靜脈曲張(89.01%)為主；內(nèi)鏡下治療方式以硬化(53.85%)為主。見表1。術(shù)后6周內(nèi)，52例(28.57%)患者再出血。

2.2 內(nèi)鏡治療后再出血單因素分析 再出血組和未再出血組患者在糖尿病比例、TBiL、PLT、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張程度、紅色征、Child-Pugh分級和門靜脈血栓史方面比較存在顯著性差異(P<0.05)，其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 182例患者臨床特征

表2 肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者再出血的單因素分析結(jié)果

2.3 內(nèi)鏡治療后再出血多因素分析 將再出血發(fā)生作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，納入Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示糖尿病、TBiL、PLT、門靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張程度、紅色征、Child-Pugh分級和門靜脈血栓史是肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者內(nèi)鏡治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者再出血多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

肝硬化是我國最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，具有發(fā)病率高、致殘率高和并發(fā)癥多的特點(diǎn)，給我國經(jīng)濟(jì)及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。肝臟纖維化-肝硬化發(fā)展過程中的必然趨勢是引起門脈高壓，而食管胃靜脈曲張出血被證實(shí)是門脈高壓常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[5]。食管胃靜脈曲張出血發(fā)生的根源在于隨著血液對血管的壓力不斷上升，導(dǎo)致血管壁順應(yīng)性變薄，表現(xiàn)為靜脈曲張；若血管壁內(nèi)壓力持續(xù)上升，最終因壓力過高導(dǎo)致曲張靜脈的破裂出血[6]。

目前，內(nèi)鏡在治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血中占有非常重要的地位。食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅煞譃樵缙谠俪鲅瓦h(yuǎn)期再出血兩種，但目前尚無統(tǒng)一定義，國內(nèi)常將出血控制后72 h～6周出現(xiàn)的活動性出血定義為早期再出血[7-8]。早期再出血多源自內(nèi)鏡硬化或套扎后的潰瘍出血、未閉塞的曲張靜脈和急性胃粘膜病變出血。本研究中探討肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后近期再出血情況，早期再出血率為28.57%，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道基本一致。肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者的臨床特征為：男性為主，多數(shù)伴有嘔血、黑便、嘔血伴黑便；多數(shù)存在食管靜脈曲張，且靜脈曲張多數(shù)較為嚴(yán)重，內(nèi)鏡下治療方式以硬化為主[10]。

本研究證實(shí)，糖尿病、TBiL、PLT、門靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張程度、紅色征、Child-Pugh分級和門靜脈血栓史是肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者內(nèi)鏡治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。有研究顯示，血糖升高可導(dǎo)致內(nèi)臟植物神經(jīng)病變和血管病變，進(jìn)而影響內(nèi)臟微循環(huán)[11]。多個研究[12-13]證實(shí)合并糖尿病是肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者再出血的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果一致。紅細(xì)胞的平均壽命為120d，衰老的紅細(xì)胞主要由單核-巨噬細(xì)胞破壞，進(jìn)而降解為血紅蛋白，經(jīng)一系列酶作用形成膽紅素，正常人由衰老破壞的紅細(xì)胞生成的膽紅素約占總膽紅素的80%～85%，而肝硬化患者紅細(xì)胞的破壞明顯增多，肝臟對膽紅素的攝取及結(jié)合能力下降，表現(xiàn)為游離膽紅素增多。有研究顯示，TBiL升高是肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[14]。有學(xué)者指出，肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者再出血的發(fā)生與門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑相關(guān)，且兩者呈正相關(guān)關(guān)系[15]。食管胃底靜脈曲張程度、肝靜脈壓力梯度上升、紅色征陽性是肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者內(nèi)鏡治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且Child-Pugh分級也影響其出血。因此，對肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者進(jìn)行及時的臨床篩查，必要時作一級預(yù)防和危險(xiǎn)因素的醫(yī)學(xué)干預(yù)，對于預(yù)防再出血的發(fā)生，改善肝硬化首次出血患者的預(yù)后，減少患者的經(jīng)濟(jì)支出具有十分重要的價值。

綜上所述，肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后近期再次出血率較高，分析再出血的危險(xiǎn)因素有十分重要的臨床價值。對于合并糖尿病，TBi L和PLT上升，門靜脈內(nèi)徑較高，靜脈曲張程度較為嚴(yán)重，紅色征陽性，Child-Pugh分級為C級和存在門靜脈血栓史的患者要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，防止再出血的發(fā)生。