劉超

（周口市中心醫(yī)院急診科，河南 周口 466000）

流行病學(xué)研究證實,我國部分地區(qū)的膿毒血癥的發(fā)病率可達284～482/1萬人左右[1]。臨床上膿毒血癥的發(fā)生，能夠?qū)е禄颊咧職埪屎筒∷缆实纳仙?，增加患者多器官功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險[2]。

通過針對性的給予補液、抗感染、糾正血糖及機械通氣等集束化治療,能夠顯著改善患者的感染性病情癥狀，改善患者的組織器官衰竭表現(xiàn)。但長期的臨床隨訪觀察研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)的集束化措施治療后，膿毒血癥患者的病情緩解率仍然不高，患者的遠期病死率仍然無明顯的改觀[3]。序貫性多模式血液凈化治療,能夠通過對于膿毒血癥患者體內(nèi)的炎癥因子或者致病顆粒的清除,進而降低患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)程度，抑制組織器官的損傷，降低組織細胞的凋亡壞死程度[4]。部分研究者探討了序貫性多模式血液凈化治療膿毒血癥的臨床效果,認為序貫性多模式血液凈化治療后,患者的近期治療效果可顯著的改善[5]，但對于治療后的腫瘤壞死因子a（TNF-a）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板活化因子（PA F）及血栓烷基素（TXB2）的分析研究不足。為了指導(dǎo)臨床上膿毒血癥的治療,本文選取我院(2016年2月-2017年12月)收治的膿毒血癥患者64例，探討了序貫性多模式血液凈化治療的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院（2016年2月-2017年12月）收治的膿毒血癥患者64例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組32例，男18例，女 14 例；年齡 18～75 歲，平均（45.26±11.55）歲；原發(fā)疾?。簢?yán)重創(chuàng)傷5例，重癥肺炎12例，重癥急性胰腺炎8例，腹部閉合性損傷4例，大面積燒傷3例。觀察組32例，男19例，女13例；年齡18～75歲，平均（45.33±11.50）歲；原發(fā)疾?。簢?yán)重創(chuàng)傷 6例，重癥肺炎13例，重癥急性胰腺炎6例，腹部閉合性損傷5例，大面積燒傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《拯救膿毒癥運動（SSC）2002指南更新》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵未接受免疫調(diào)節(jié)治療者；⑶患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要臟器病變者；⑵惡性腫瘤、免疫缺陷性疾病、精神疾病者。兩組膿毒血癥患者原發(fā)疾病和年齡一般資料比較，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組：給予補充體液、抗感染、控制血糖，必要時給予機械通氣治療；觀察組采用序貫性血液凈化治療，給予連續(xù)性動靜脈血液過濾，10-16h/次，每日1次，連續(xù)治療5d。采用血液濾過儀器（flux AN90購自意大利pflisz公司），血液濾過材料為聚砜膜。采用經(jīng)過股靜脈插管，血流濾過的速度設(shè)置為150~220ml/min,置換血流為1900ml/h，濾過器每隔24h更換一次，采用肝素抗凝，起始劑量為1000U~1500U,根據(jù)凝血功能情況進行肝素用量的調(diào)整。

1.3 檢測方法 采集入院后靜脈血,自然凝固后10 00r/min離心5min，收集上清液，采用化學(xué)發(fā)光法檢測PAF、TXB2水平,檢測儀器為美國Bio-Bad全自動酶標(biāo)儀,配套試劑盒購自南京博奧生物檢測公司；收集上清液后采用全自動生化法檢測TNF-α、CRP值,配套試劑盒購自南京碧云天生物檢測公司，微型離心機HIT ETIC購自上海精密儀器有限公司。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前、治療5d后采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE）Ⅱ評分對患者進行評價，本評分包括急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分，最高分為71分，分?jǐn)?shù)越低，健康狀況越好。

記錄兩組患者ICU住院時間，28d生存情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0處理，計量指標(biāo)采用（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后 TNF-α、CRP、PAF、TXB2水平變化情況 治療前,兩組患者TNF-α、CRP、PA F、TXB2水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。12h、24h后,觀察組患者 CRP 低于對照組，TNF-α、PAF、TXB2水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。48h 后,觀察組患者 TNF-α、CRP、PAF 低于對照組，TXB2水平與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表 1、表 2、表 3、表 4。

2.2 兩組患者APACHEⅡ評分比較 治療前，兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療5d后，觀察組患者APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。見表5。

表1 兩組患者治療前后TNF-α水平變化情況（x±s）

表2 兩組患者治療前后CRP水平變化情況（x±s）

表3 兩組患者治療前后PAF水平變化情況（x±s）

表4 兩組患者治療前后TXB2水平變化情況（x±s）

表5 兩組患者APACHEⅡ評分比較（x±s）

2.3 兩組患者ICU住院時間、28d生存率比較 觀察組患者ICU住院時間短于對照組，28d生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者ICU住院時間、28d生存率比較

3 討論

病毒感染載量的增加或者合并有自身的免疫功能障礙，均能夠促進膿毒血癥的發(fā)生，特別是在合并有基礎(chǔ)性的糖尿病或者嚴(yán)重心血管疾病的患者中，膿毒血癥的發(fā)生率可進一步的上升[6]。一項囊括了108例樣本量的膿毒血癥的診療分析研究可見，常規(guī)的抗感染等集束化治療后，膿毒血癥患者的病情緩解率仍然不足65%,治療后遠期患者的病死率仍然超過了8%以上[7]。

有研究認為,炎癥因子或者致病毒素的富集,是促進患者組織臟器衰竭的重要因素[8]。通過序貫性多模式血液凈化治療,能夠促進相關(guān)炎癥因子和致病毒素的清除,改善患者機體的內(nèi)環(huán)境，減輕臟器組織細胞的凋亡程度[9]。相關(guān)文章還認為,序貫性多模式血液凈化能夠通過對血管內(nèi)皮細胞的保護性作用，減少冠狀動脈、椎動脈血管的痙攣,進而改善心腦等重要臟器組織的血流灌注水平[10]。部分研究者探討了序貫性多模式血液凈化治療膿毒血癥的臨床效果,認為序貫性多模式血液凈化能夠降低急性生理與慢性健康評分 （APACHEⅡ評分）[11],但對于治療后遠期生存轉(zhuǎn)歸或者TNF-α、CRP、PAF、TXB2的分析研究不足。

通過匯集不同的相關(guān)文獻,筆者認為這主要由于序貫性多模式血液凈化的下列幾個方面的作用有關(guān)[12,13]：⑴序貫性多模式血液凈化能夠通過對于體內(nèi)的炎癥因子的濾過作用,進而物理性的促進相關(guān)TNF-α、CRP的下降；⑵序貫性多模式血液凈化治療后,由于患者機體內(nèi)環(huán)境的改善，毒素物質(zhì)的清除，從而減輕了不同因子對于血小板功能的影響,降低了血小板的活化程度，從而促進了PAF的下降。李長力等[14]研究者也認為，序貫性多模式血液凈化治療后，患者體內(nèi)的TNF-a可平均下降35%以上,特別是在治療后48～72h內(nèi)，相關(guān)炎癥因子的下降更為明顯。APACHEⅡ評分是評估患者體內(nèi)生理病理狀態(tài)的指標(biāo)，APACHEⅡ評分的上升往往與膿毒血癥患者的臨床預(yù)后的惡化密切相關(guān)，觀察組患者治療后，其APACHEⅡ評分明顯的下降，低于對照組，提示了序貫性多模式血液凈化治療對于膿毒血癥患者生理病理狀態(tài)的改善作用,這主要由于序貫性多模式血液凈化能夠糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,改善組織氧合程度和心腦灌注水平,進而降低了APACHEⅡ評分。但部分研究者并未發(fā)現(xiàn)序貫性多模式血液凈化治療對于APACHEⅡ評分的改善作用[15]，存在不同的臨床結(jié)論,考慮主要由于觀察時間的不同有關(guān)。最后本文發(fā)現(xiàn),觀察組患者治療后的ICU住院時間較短,治療后的患者生存率較高,提示了序貫性多模式血液凈化治療對于患者生存預(yù)后的改善作用,這主要由于血液凈化治療對于患者組織器官代謝的改善作用,進而降低了組織器官衰竭和病死的風(fēng)險。

綜上所述,序貫性多模式血液凈化治療能夠顯著提高膿毒血癥的治療效果,抑制體內(nèi)的TNF-α、CRP、PAF，降低APACHEⅡ評分，同時能夠顯著改善患者的生存預(yù)后。