安惠旒 祁興敏 王瑞

血液凈化中心的老年維持性透析患者不斷增加，提高老年患者在透析期間的護理質量，提高老年透析患者的生存質量、延長老年透析患者生命的重要保證，越來越多受到人們的重視。血液透析(HD)是尿毒癥患者賴以長期存活的治療手段之一[1]。隨著年齡增長老年人靜脈血管內(nèi)壁因失去彈性，靜脈血流緩慢，尤其是接受透析的老年人，不同的回血方式容易對患者產(chǎn)生循環(huán)系統(tǒng)的影響，從而加重患者的病情，出現(xiàn)透析操作并發(fā)癥，影響患者的生存質量及透析效果，從而縮短患者的生存率。血液透析護理技術是一項?？菩詮?，操作復雜的護理技術。治療期間各項技術環(huán)節(jié)的規(guī)范化操作是保障患者安全的必要條件，如護理人員操作不當，可直接或間接對患者造成傷害[2]。HD回血操作并發(fā)癥有心血管功能異常、空氣栓塞、感染、透析殘血、動靜脈內(nèi)瘺血栓、凝血及血栓形成、出血、針刺傷[3]。HD結束后回血操作是最基本的護理操作，回血操作將體外循環(huán)的血液回輸患者體內(nèi)的過程，回血操作過程中停泵是不可避免的，血泵停轉是造成體外循環(huán)凝血的重要原因。改進式回血法能明顯縮短停泵時間，降低體外循環(huán)瞬間凝血的危險性，尤其是對于老年人無肝素透析患者是臨床值得推廣的一種回血方法。HD是治療終末期腎病的主要方法，研究顯示老年HD患者逐年增加[4]。 隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，HD具有一定的安全性，但透析期間會發(fā)生較嚴重的凝血，往往需要使用肝素等抗凝藥物進行治療[5]。 而對于有嚴重出血傾向的患者，需要進行無肝素HD，這極大的增加了血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風險，特別是對于老年患者[6]。 因此，改進式 HD回血操作過程和技術，縮短停泵時間是減少凝血發(fā)生的主要方法，近年來有研究顯示改進式回血可以縮短停泵時間并降低凝血的發(fā)生， 但尚無關于其在老年患者中的應用的研究極少[7]。因此本文使用前瞻性研究方法，探究改進式回血與密閉式雙向回血法對老年 HD患者血液循環(huán)系統(tǒng)的影響。為臨床更好的進行無肝素 HD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2019年5月進行無肝素HD治療的老年患者90例作為研究對象，其中男49例，女41例；年齡60～84歲。將患者隨機法分為研究組和對照組，每組45例。對照組中，男25例，女20例；平均年齡(69.64±3.21)歲；慢性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病9例，痛風性腎病8例，狼瘡性腎病6例， 其他2例；平均透析時間(11.45±4.67)個月。觀察組中，男24例，女21例；平均年齡(70.57±3.10)歲；慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病10例，痛風性腎病7例，狼瘡性腎病5例， 其他1例；平均透析時間(12.15±4.56)個月。2組的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥60歲；②合并動性出血，包括消化道出血、尿路感染出血、多囊腎囊內(nèi)出血、手術前后等，需要進行無肝素HD[8]；③資料完整；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①不符合接受無肝素透析標準的患者；②合并嚴重血液血疾?。虎酆喜乐貭I養(yǎng)不良。

1.3 治療方法 2組患者均進行常規(guī)的HD，所有流程按照血液凈化標準操作規(guī)程進行[9]，所有患者的血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺。透析機為費森尤斯血液透析機(德國)，透析器型號B-16H，透析血流量為200～250 ml/min。 所有患者規(guī)律透析，3次/周，4 h/次。在 HD結束后進入回血流程，對照組采用密閉式雙向回血法，調節(jié)血泵至100 ml/min， 先夾緊動脈管路和動脈穿刺針處的夾子，使用0.9%的氯化鈉溶液沖洗動脈管內(nèi)殘留血液，關閉血泵，使動脈管中血液回流至體內(nèi)，啟動血泵調節(jié)至100 ml/min，逐次沖洗管路和透析器中血液，關閉透析通道、停血泵。研究組使用改進式回血法，回血時，夾子夾閉內(nèi)瘺穿刺針和血路管的動脈夾子，將血泵前的補液管與0.9%的氯化鈉溶液連接，開啟血泵(100 ml/min)的流速使血液回輸患者體內(nèi)， 使用已經(jīng)提前備好的10 ml 0.9%的氯化鈉溶液將動脈穿刺針內(nèi)的血液沖入血管內(nèi)，而后拔出動脈穿刺針加壓包扎。其余步驟和對照組方法相同。

1.4 觀察指標 (1)心率和平均動脈壓： 分別在回血前和回血后檢測每位患者的心率和平均動脈壓； (2)回血操作指標比較：記錄回血后回輸0.9%氯化鈉溶液的量以及停泵時間； (3)凝血狀況： 評價每位患者的濾器凝血狀況，0級： 未出現(xiàn)凝血狀況；Ⅰ級濾器或動靜脈小壺中出現(xiàn)少量纖維凝血；Ⅱ級： 透析器約有50%的纖維出現(xiàn)凝血，并且壺中出現(xiàn)血塊；Ⅲ級： 透析通路出現(xiàn)嚴重阻塞，甚至導致提前下機；(4)凝血功能指標：分別在用藥前和用藥后10 d抽取靜脈血5 ml，送至我院檢驗科檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。

2 結果

2.1 2組回血操作指標比較 研究組的停泵時間和回輸0.9%氯化鈉溶液體積均顯著小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組回血操作指標比較

2.2 2組凝血情況比較 研究組的凝血發(fā)生情況較對照組輕(P<0.05)。見表2。

表2 2組凝血情況比較 n=45,例

2.3 2組心率和平均動脈壓比較 回血前2組患者的心率和平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，回血后均顯著升高(P<0.05)，并且研究組心率和平均動脈顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組凝血功能指標比較 回血前2組患者的凝血功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，回血后PT明顯降低而FIB明顯升高，其中研究組PT明顯高于對照組而FIB明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組心率和平均動脈壓比較

表4 2組凝血功能指標比較

3 討論

腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)患者的腎小球濾過作用異常，會引起機體的代謝產(chǎn)物和毒物大量累及，引起機體的酸堿平衡破壞， 嚴重影響患者的生活質量和生命[10]。研究顯示我國接受臨床 HD治療的老年患者超過所有 HD患者的50%，老年患者各項身體指標不穩(wěn)定，更容易出現(xiàn)凝血情況[11]。

停泵在無肝素透析的回血過程中難以避免，此時血液的黏度急劇升高，大大地提高凝血風險[12]。對于無肝素透析最大的并發(fā)癥是體外循環(huán)凝血，而血泵停止是造成體外循環(huán)凝血的重要原因之一[13]?；剌?.9%氯化鈉溶液量的減少可以避免因超濾量過大對下次透析治療的影響，且有助于減輕透析器凝血程度，從而適當放寬患者透析間期液體的控制，提高患者的生活舒適度[6]。而通過改進式回輸血液操作方式和過程是減少凝血的有效方法。本次研究顯示研究組的凝血發(fā)生情況較對照組輕，此外停泵時間顯著短于對照組。常規(guī)的密閉式雙向回流法需要停泵40～60 s，在停泵期間大量的血細胞進入機體并促進凝血， 因此，減少停泵時間是減少凝血的重點[14]。 改進式回血法僅夾緊閉內(nèi)瘺針和血路管的動脈，可通過連接0.9%氯化鈉溶液啟動管泵回流，會大大縮短關泵時間[15]。 徐武敏等[16]的研究也顯示改進式回血法可以減少關泵時間，并減少凝血的發(fā)生。 過往的研究也顯示在回流時夾緊單側動脈管路可以減少凝血的發(fā)生[17]。

此外，為進一步探究改進式回血法對老年HD患者的影響，我們對其他指標以及凝血血功能指標進行了檢測。 結果顯示研究組的回輸0.9%氯化鈉溶液體積均顯著小于對照組，并且，回血前2組患者的心率和平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，回血后均升高，并且研究組心率和平均動脈較對照組低。 此外，回血前2組患者的凝血功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，回血后 PT顯著降低而 FIB顯著升高，其中研究組 PT明顯高于對照組而 FIB明顯低于對照組。 體液控制也是 HD的重點，超濾量的提高會增加體外循環(huán)的凝血風險，而本次研究中使用血泵沖洗管道，可減少回輸0.9%氯化鈉溶液的量，進一步減少凝血風險[18]?？傊倪M式回血法可明顯的減少關泵時間和回輸0.9%氯化鈉溶液的量，從而控制了凝血風險。 此外，本次研究還顯示改進式回血法對心率和動脈壓力的影響。 劉永紅等[19]的研究也顯示減少0.9%氯化鈉溶液的回輸可以有效的控制心率和動脈壓力的提高，這一方面由于減少0.9%氯化鈉溶液的回輸量對老年患者血容量的影響小，并且減少凝血的發(fā)生，也有利于穩(wěn)定老年患者心率和血壓?；颊叩?PT降低 FIB的升高提示患者的凝血風險增加，而本次的研究結果也進一步的顯示了改進式回血法可影響凝血功能指標， 減少凝血的發(fā)生[20]。

使用密閉式回血法因停泵時間較長，增加了患者凝血的機會。密閉式回血回輸0.9%氯化鈉溶液量增加，對于老年人來說，本身透析的老年人心功能不全，回輸過多0.9%氯化鈉溶液進入體內(nèi)，將會增加患者的心臟負荷而影響心血管功能。另外，密閉式回血法回血時間較改進式回血法回血時間長，老年透析患者由于躺的時間比較長，容易產(chǎn)生煩躁、易怒情緒，以致影響患者不能很好地配合治療。故對于老年無肝素透析患者此不建議采用密閉式回血法。

改進式回血法其也有不足之處：操作時置管動脈端口在空氣中暴露，增加了醫(yī)源性感染的幾率，為此，需要護理人員在操作時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌技術操作，本研究在嚴格執(zhí)行無菌操作的基礎上未出現(xiàn)因方法上的差別引起的感染?；匮^程中注意靜脈推注0.9%氯化鈉溶液回輸動脈針中的血液時，速度不宜過快，以5～6 s推完為宜，動脈針可以待血液回輸結束和靜脈針一起拔除[7]。

改良進式回血法可降低老年無肝素透析患者凝血率，另外此方法操作簡單方便、安全有效，可單人操作，減少回輸0.9%氯化鈉溶液量和殘余血量，無特殊禁忌，適用于各種狀態(tài)回血治療的患者，尤其是對有凝血風險的老年人，減少了因凝血導致患者血液丟失。