金梅 袁亮婧 張曉光

髖關(guān)節(jié)鏡雖然出現(xiàn)較早，但受多種因素制約，直到近幾年才被骨科醫(yī)生接受并推廣，成為臨床上對髖關(guān)節(jié)疾病早期診治的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。相對于開放性髖部手術(shù)，其具有手術(shù)切口小、對關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織損傷小等特點(diǎn)[1]。已知髖關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)來自坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股方神經(jīng)和臀上神經(jīng)。腰叢阻滯的可對其主要分支包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)產(chǎn)生作用，其最早描述于20世紀(jì)70年代，現(xiàn)腰叢阻滯已被用于各種髖部手術(shù)，并已被證明可以減少術(shù)后疼痛和阿片類藥物的使用[2]。但腰叢阻滯與髂筋膜間隙阻滯比較，操作繁瑣、成功率低、并發(fā)癥多[3]。故有觀點(diǎn)認(rèn)為，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或股骨近端骨折患者使用外周神經(jīng)阻滯時，髂筋膜間隙阻滯優(yōu)于腰叢阻滯[3]。由Lin等[4]描述的“三葉草”法超聲引導(dǎo)腰叢阻滯，將超聲探頭放置于患者側(cè)腹部掃描，能有效避開骨性結(jié)構(gòu)聲影的干擾，顯像范圍廣，由腰大肌、腰方肌、豎脊肌和腰椎橫突構(gòu)成的“三葉草”圖形識別度高，重要結(jié)構(gòu)可視化清晰，可使阻滯成功率達(dá)100%[4,5]。本試驗擬評價全身麻醉下,超聲引導(dǎo)下“三葉草”法腰叢阻滯與超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯相比較用于髖關(guān)節(jié)鏡的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3～8月入住積水潭醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科因髖關(guān)節(jié)盂唇損傷患者行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，ASA分級I～Ⅱ級，年齡18～60歲，無長期應(yīng)用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥史，無阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮史，患肢未見神經(jīng)功能異常，無穿刺部位感染、解剖變異、凝血功能異常、體位不能配合等操作禁忌。患者自愿參與本實(shí)驗并簽署知情同意書，本試驗通過積水潭醫(yī)院論文委員會審批(積醫(yī)科審第201805-19號)。入選60例，應(yīng)用隨機(jī)序列發(fā)生器，生成1～60的隨機(jī)序列數(shù)一組，入組病人按手術(shù)先后順序讀取隨機(jī)序列數(shù)，能被2整除者入腰叢阻滯組(L組)，否則入髂筋膜間隙阻滯組(F組)，每組30例。一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般情況的比較 n=30

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水6 h，開放靜脈通路，持續(xù)面罩吸氧(3 L/min)，監(jiān)測心電圖、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NiBP)和脈氧飽和度(SpO2)，靜脈給予芬太尼1～1.5 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20003688)、咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H10980025)基礎(chǔ)麻醉。由具有3年以上超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生使用M-Turbo超聲系統(tǒng)(SonoSite公司，美國)，神經(jīng)成像模式，L組換能器連接C60x/5-2MHz凸陣探頭，按Lin等[4]所述行“三葉草”法腰叢阻滯，固定探頭，定位第4腰椎棘突旁開4 cm為穿刺點(diǎn)，以平面內(nèi)法引導(dǎo)22G、120 mm 神經(jīng)刺激針Stimuplex○RD Plus(B.Braun公司，德國)針尖至腰叢周圍，在回抽無血且擴(kuò)散良好后注射局麻藥。F組換能器連接HFL38x/13-6 MHz線陣探頭，以Dolan[7]描述方法引導(dǎo)22G、50 mm神經(jīng)刺激針Stimuplex○RD Plus行髂筋膜間隙阻滯。2組局麻藥均予0.4%羅哌卡因25 ml。阻滯30 min后全麻誘導(dǎo)，靜脈注射異丙酚2 mg/kg(Fresenius Kabi公司，德國，進(jìn)口藥品注冊證號H20170305)，使用TCI-I輸注泵(北京思路高有限公司，中國)內(nèi)嵌Minto藥代動力學(xué)模型靶控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030197)，血漿靶濃度4 ng/ml，使用BIS VISTA型腦電監(jiān)測儀(Aspect公司，美國)監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，予羅庫溴銨(N.V.Organon)0.6 mg/kg，后置入相應(yīng)型號的LMA Supreme喉罩(Teleflex公司，美國)，機(jī)械通氣，維持PETCO235～40 mm Hg。術(shù)中瑞芬太尼血漿靶濃度不變，調(diào)節(jié)異丙酚輸注速率使BIS值波動于40～60，MBP和HR波動不超過基礎(chǔ)值的25%，使用10K關(guān)節(jié)鏡沖洗泵(ConMed-Linvatec公司，美國)將0.9%氯化鈉溶液以一定壓力(50～60 mm Hg)持續(xù)灌注維持關(guān)節(jié)腔容積，并保證鏡下術(shù)野清晰、無活動性出血。手術(shù)結(jié)束前5 min停止用藥。待患者恢復(fù)后拔除喉罩。見圖1、2。

圖1 “三葉草”法超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯

圖2 超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯

1.3 觀察指標(biāo) 以超聲掃描開始至注射局麻藥結(jié)束記錄操作時間。注射局麻藥后30 min內(nèi)每隔5 min用冷刺激法和針刺法測試感覺阻滯程度，并與健側(cè)比較：0級對冷刺激和針刺均敏感；1級對冷刺激感覺減退；2級感覺不到冷刺激但可感覺針刺；3級對冷刺激和針刺均無感覺。以股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配區(qū)域均達(dá)到2級為有效阻滯并計算起效時間。記錄全麻誘導(dǎo)后(T0)、牽引后(T1)、切皮(T2)、術(shù)中30 min(T3)、術(shù)中60 min(T4)、術(shù)畢(T5)、拔除喉罩后(T6)的MBP和HR，計算術(shù)中異丙酚泵入量和關(guān)節(jié)腔灌洗液用量。記錄術(shù)畢至拔除喉罩時間，用RASS評估量表評價蘇醒期躁動發(fā)生情況并以≥+1級計算發(fā)生率[8]，拔除喉罩后5 min用VAS評分評價疼痛程度并以≤3分計算鎮(zhèn)痛滿意率。觀察局麻藥毒性反應(yīng)、穿刺部位出血血腫、雙側(cè)阻滯、腎損傷、蘇醒延遲、術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組阻滯效果比較 2組注射局麻藥后30 min均可達(dá)有效阻滯。與F組比較，L組操作時間明顯升高，但起效時間明顯降低(P<0.01)。見表2。

表2 2組外周神經(jīng)阻滯效果的比較

注：與F組比較，*P<0.01

2.2 2組各時間點(diǎn)MBP和HR變化情況比較 2組T0時MBP和HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1至T6時L組MBP和HR均低于F組，但T4至T6時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與T0時比較，L組MBP和HR在T1至T5時無明顯波動(P>0.05)，T6時則明顯升高(P<0.05)；F組MBP和HR在T1至T3時略有升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T4至T6時則明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組MBP和HR變化比較

注：與F組比較，*P<0.05；與T0時比較，#P<0.05

2.3 2組術(shù)中效果比較 術(shù)中L組異丙酚泵入量和關(guān)節(jié)腔灌洗液用量均較F組降低(P<0.05)；術(shù)后L組拔除喉罩時間更短，蘇醒期躁動發(fā)生率較F組降低，鎮(zhèn)痛滿意率較F組升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)中效果比較 n=30

注：與F組比較，*P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 2組均未見局麻藥毒性反應(yīng)、穿刺部位出血血腫、雙側(cè)阻滯、腎損傷、蘇醒延遲、術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥。

3 討論

髖臼股骨撞擊癥是髖部不明疼痛的主要原因之一，多見于活動量較大的青年人及成人，可影響髖關(guān)節(jié)功能、誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎[6]。髖關(guān)節(jié)鏡是一個復(fù)雜的綜合診治過程，不僅對手術(shù)技術(shù)和器械要求較高，而且在麻醉選擇上也有特殊性[1,6]。術(shù)中需要充分的肌肉松弛和持續(xù)的下肢軸向牽引，安全有效的下肢牽引是保證髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵[7]。灌洗液用量過大或泵入壓力過高可造成髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后低體溫、寒顫、電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常、腹腔內(nèi)積液等并發(fā)癥[8,9]。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)可明顯減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用[11]。全身麻醉復(fù)合外周神經(jīng)阻滯已證明在包括肩關(guān)節(jié)鏡在內(nèi)的其他關(guān)節(jié)鏡領(lǐng)域是成功的，其圍術(shù)期更平穩(wěn)，恢復(fù)更快，阿片類藥物消耗減少[11]。

腰叢神經(jīng)阻滯是完成多種下肢手術(shù)及鎮(zhèn)痛常單獨(dú)或復(fù)合的方法，但由于解剖位置較深，選擇合適的超聲引導(dǎo)穿刺方法對成像效果、阻滯準(zhǔn)確性、以及相關(guān)并發(fā)癥都有決定性影響[12]。超聲引導(dǎo)下麻醉醫(yī)師雖然可實(shí)時“直視”下神經(jīng)阻滯，但仍有存在并發(fā)癥的風(fēng)險[13,14]。完整的髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)需要3個入路：前側(cè)入路、前外側(cè)入路和后外側(cè)入路，其中前二者為常用入路，可滿足絕大部分手術(shù)操作的需要[15]。本研究選擇第4腰椎水平穿刺，在此注藥即可實(shí)現(xiàn)6個主要分支的阻滯，局麻藥易于沿潛在的腰大肌間隙擴(kuò)散，腰叢主要分支如髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)均可阻滯[15]，且由于是將局麻藥直接注射到腰叢周圍，所以起效迅速。有研究證實(shí)，“三葉草”法超聲引導(dǎo)腰叢阻滯后股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)3支配區(qū)域的完全無痛率均在80%以上，如與神經(jīng)刺激器配合，比例可高達(dá)96%～98%[16]。本試驗中腰叢組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn)，與支配髖關(guān)節(jié)的各神經(jīng)均被有效阻滯相關(guān)。

1989年，由Dalens 等[17]提出了髂筋膜間隙阻滯技術(shù)，該技術(shù)定位表淺且進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)離股神經(jīng)和股血管，與傳統(tǒng)腰大肌間隙阻滯相比，操作簡單易行、安全有效[18]。髂筋膜間隙淺層覆蓋有闊筋膜和髂筋膜，深層為髂腰肌，很大概率上股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)均走行于其內(nèi)，高頻線陣探頭對淺表組織結(jié)構(gòu)分辨率較高，采用超聲引導(dǎo)很容易將局麻藥注射到目標(biāo)位置[19,20]，所以本試驗中F組操作時間較短，與既往研究結(jié)果[21]一致。但各支神經(jīng)在髂筋膜間隙內(nèi)走行分散，注藥后需完全依賴擴(kuò)散作用浸潤各支神經(jīng)，此和腰叢組相比較髂筋膜間隙組起效時間較長。有研究顯示，髂筋膜間隙阻滯后股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯完善率很高，可>90%，閉孔神經(jīng)則為56%左右[4]。而閉孔神經(jīng)的阻滯不全，以及本試驗僅以溫度覺喪失為阻滯有效標(biāo)準(zhǔn)，造成部分病例鎮(zhèn)痛不全可能，由此引起的大腿內(nèi)側(cè)和會陰區(qū)不適可解釋髂筋膜間隙組T1至T3期間MBP和HR略有升高；持續(xù)牽引誘發(fā)關(guān)節(jié)囊及周圍組織的缺血性疼痛則是髂筋膜間隙組后期血流動力學(xué)不穩(wěn)定的主要原因。血壓和心率的波動使術(shù)中異丙酚泵入量增加，導(dǎo)致拔除喉罩時間延長，術(shù)后疼痛是蘇醒期躁動的主要誘因之一[22]。

綜上所述，在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，超聲引導(dǎo)下“三葉草”法腰叢阻滯與髂筋膜間隙阻滯相比，鎮(zhèn)痛效果滿意，術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)，可減少全麻藥用量，值得臨床推廣。但對于超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯初學(xué)者，是否優(yōu)于髂筋膜間隙阻滯仍需進(jìn)一步研究。