潘艷玲 袁峰

結(jié)直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤，在男性、女性癌癥患者中排第三位和第二位[1]。雖然結(jié)直腸癌臨床治療手段不斷改善和提高，但是患者預(yù)后在過(guò)去一段時(shí)間內(nèi)并未發(fā)生顯著變化[2]。因此，尋找實(shí)用、可靠和廉價(jià)的預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)對(duì)提高患者預(yù)后具有重要意義。癌癥微環(huán)境中的炎性反應(yīng)被認(rèn)為在癌癥進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[3]。免疫細(xì)胞(淋巴細(xì)胞等)和其他來(lái)源于外周血的細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、血小板等)是癌癥微環(huán)境的組成部分[4]。研究證實(shí)，血小板與淋巴細(xì)胞比率和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)[5,6]。然而，將上述中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞3個(gè)指標(biāo)納入評(píng)估結(jié)直腸癌患者預(yù)后的研究報(bào)道筆者所見較少。本研究收集140例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的臨床資料，旨在評(píng)估入院時(shí)血小板中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(platelets-neutrophils to lymphocytes ratio，PNLR)作為一種新的血液學(xué)指標(biāo)與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者臨床病理特征的關(guān)系以及對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者個(gè)體化治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2013年1月至2014年12月我院收治的140例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)病理確診。其中，男85例，女55例；年齡48～80歲，平均年齡(64.48±16.17)歲；輔助化療74例；臨床表現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)65例，高風(fēng)險(xiǎn)75例；體力狀況ECOG評(píng)分≤1分81例，>1分59例；姑息化療≤1次97例，>1次43例；新發(fā)轉(zhuǎn)移56例，寡轉(zhuǎn)移32例，轉(zhuǎn)移性切除術(shù)32例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診治符合2015版中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局制定《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)[7]；無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷；合并其它惡性腫瘤；合并黃疸；合并呼吸系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；精神疾病及言語(yǔ)功能障礙；影響血常規(guī)計(jì)數(shù)異常的情況，如肺部及尿路感染等；非腫瘤原因死亡。

1.3 方法 (1)收集入組患者的性別、年齡等臨床病理資料。(2)低風(fēng)險(xiǎn)臨床表現(xiàn)定義為患者貧血或結(jié)直腸出血，高風(fēng)險(xiǎn)臨床表現(xiàn)定義為患者結(jié)直腸阻塞、穿孔以及患者改變排便方式。(3)體力狀況ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為活動(dòng)能力正常；1分為從事輕體力活動(dòng)；2分為生活能自理，但失去工作能力，白天有超過(guò)1/2時(shí)間可以起床；3分為生活部分自理，白天有超過(guò)1/2時(shí)間臥床及依靠輪椅；4分為生活不能自理，臥床不起；5分為死亡[8]。(4)抽取患者入院第2天清晨空腹靜脈血5～10 ml，1 500 r/min(377 g)離心20 min，分離血清、血漿，-80℃保存待測(cè)，應(yīng)用希森美康XN9000血液分析儀和美國(guó)貝克曼BECKMAN-Cx9生化分析儀檢測(cè)各生化指標(biāo)，包括血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、白蛋白水平等。CEA和LDH水平使用中山生物工程有限公司生產(chǎn)試劑盒采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，白蛋白水平使用森美?？爽斏锷a(chǎn)試劑盒采用溴甲酚綠法檢測(cè)。PNLR=血小板計(jì)數(shù)(×109/L)×中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)÷淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)[9]。

1.4 隨訪 患者治療后每隔3～6個(gè)月復(fù)查1次腸鏡和腹部CT。臨床醫(yī)師結(jié)合醫(yī)院門診復(fù)查病例資料及電話進(jìn)行隨訪，隨訪至患者死亡或2018年12月31日。生存時(shí)間為治療日至死亡或末次隨訪日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或矯正χ2檢驗(yàn)，多因素采用非條件Cox回歸分析，以是否生存為因變量，包括PNLR在內(nèi)的各臨床特征為自變量建立模型。多分類變量以啞變量的形式進(jìn)入回歸模型，變量入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10。繪制受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic，ROC)，以(靈敏度+特異度-1)最大處的檢測(cè)值為PNLR的最佳分界截點(diǎn)。不同PNLR組患者5年生存率曲線繪制采用Kaplan-Meier法，采用Log-Rank檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)PNLR截點(diǎn)值及病例分組 入院時(shí)PNLR為2 000時(shí)，約登指數(shù)最大為0.611，ROC曲線下面積為0.815(95%CI為0.719～0.858)，對(duì)應(yīng)的靈敏度為70.24%，特異度為82.33%。根據(jù)該截點(diǎn)值，將患者分為PNLR<2 000組(n=92)和PNLR≥2 000組(n=48)。見圖1。

圖1 確定入院時(shí)PNLR最佳截點(diǎn)的ROC曲線

2.2 入院時(shí)PNLR與臨床病理特征的關(guān)系 入院時(shí)PNLR與年齡、性別、輔助化療、姑息化療、寡轉(zhuǎn)移、CEA無(wú)關(guān)(均P>0.05)，與臨床表現(xiàn)、ECOG、新發(fā)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移性切除術(shù)、LDH、白蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 入院時(shí)PNLR與臨床病理特征的關(guān)系 例

2.3 不同入院時(shí)PNLR組患者5年生存率比較 入組患者隨訪時(shí)間4～82個(gè)月，中位隨訪時(shí)間37.55個(gè)月，5年生存率為72.86%(102/140)。其中，PNLR<2000組患者5年生存率為81.52%(75/92)，高于PNLR≥2 000組的56.25%(27/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

2.4 影響轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，ECOG、轉(zhuǎn)移性切除術(shù)、CEA、LDH、白蛋白、PNLR與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生存有關(guān)(均P<0.05)。見表2。

圖2 不同入院時(shí)PNLR組患者5年生存率比較

表2 影響轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的單因素分析 例(%)

2.5 影響轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的多因素分析 將上述單因素分析有意義的變量納入COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行多因素分析，分析發(fā)現(xiàn)ECOG、CEA、白蛋白、PNLR是影響轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生存的危險(xiǎn)性因素(均P<0.05)。見表3。

表3 影響轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

臨床上，外周血淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板都是癌癥患者預(yù)后因素的重要研究?jī)?nèi)容。淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞都是免疫系統(tǒng)中的重要細(xì)胞，它們參與了腫瘤微環(huán)境的形成。在腫瘤微環(huán)境中，中性粒細(xì)胞主要促進(jìn)一種非特異性促炎反應(yīng)，而這種反應(yīng)有助于腫瘤細(xì)胞存活[10]；而淋巴細(xì)胞受髓系衍生抑制性細(xì)胞的影響，喪失其抗腫瘤功能[11]。

T淋巴細(xì)胞是適應(yīng)性免疫應(yīng)答的主要效應(yīng)細(xì)胞，近年來(lái)隨著抗腫瘤藥物免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑的引入，T淋巴細(xì)胞在抗腫瘤免疫中的作用日益突出[12]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞釋放的抑制性細(xì)胞因子(白介素-10和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β)所發(fā)揮的協(xié)同作用以及腫瘤微環(huán)境中持續(xù)激活的NF-κB通路阻礙了T細(xì)胞的抗腫瘤作用，這些抑制性細(xì)胞因子抑制了淋巴細(xì)胞的免疫功能，促進(jìn)了腫瘤的生長(zhǎng)[13]。此外，腫瘤免疫細(xì)胞浸潤(rùn)與免疫原性有關(guān)，這增加了免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑的臨床療效[14]。有研究表明，外周血淋巴細(xì)胞減少與結(jié)直腸癌患者預(yù)后差相關(guān)[15]。血小板與惡性腫瘤細(xì)胞關(guān)系密切。在循環(huán)腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸及存活機(jī)制過(guò)程中，血小板起著保護(hù)作用，而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及髓源性抑制細(xì)胞均發(fā)揮負(fù)性調(diào)控作用[16]。此外，血小板在新形成的結(jié)構(gòu)異常腫瘤血管系統(tǒng)中起到預(yù)防出血的作用[16]。血小板α顆粒和致密顆粒中的幾種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、白介素1β等在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮重要作用，如通過(guò)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程參與腫瘤細(xì)胞的原位侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[17]。

PNLR是一項(xiàng)包含中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的血液學(xué)指標(biāo)，在既往為數(shù)不多的研究中已被證實(shí)與癌癥患者預(yù)后關(guān)系密切。Hong等[18]收集919例非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)PNLR≥1 600×109/L預(yù)示患者預(yù)后不良。Mercier等[9]針對(duì)結(jié)直腸癌患者的研究指出，入院時(shí)PNLR≥2 000的患者中位無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期分別為6.5個(gè)月、9.6個(gè)月，顯著低于PNLR<2 000患者的13.3個(gè)月、21.8個(gè)月，研究結(jié)果提示入院時(shí)PNLR可作為預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)PNLR與臨床表現(xiàn)、ECOG、新發(fā)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移性切除術(shù)、LDH、白蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞有關(guān)，且PNLR<2 000組患者5年生存率顯著高于PNLR≥2 000 組。另外，本研究從COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型中還發(fā)現(xiàn)PNLR比ECOG、CEA、白蛋白具有更強(qiáng)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。PNLR指標(biāo)操作簡(jiǎn)單、成本低廉、靈敏度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究為單中心回顧性研究，制約本研究結(jié)論的有效性和容易造成選擇偏倚；收集轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者血液標(biāo)本的時(shí)間差異可造成PNLR檢測(cè)時(shí)間不一致，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。綜上所述，入院時(shí)PNLR可作為預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)，PNLR高者預(yù)后差，本結(jié)論還需大樣本、多中心研究加以驗(yàn)證。