李婷 蘇曉靈

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床多發(fā)性心血管疾病，發(fā)病率及病死率一直居高不下，中老年人為主要發(fā)病群體，因冠狀動(dòng)脈急性閉塞而中斷血流，繼而引起局部心肌缺血性壞死，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。但多數(shù)患者早期無明顯癥狀，經(jīng)心電圖檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)特異改變[2]。心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnI)為目前臨床最特異心肌損傷標(biāo)志物[3]。同時(shí)心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid binding protein，H-FABP)及腦自然肽N端前體蛋白(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)因具有高敏感性也受臨床廣泛關(guān)注，其中H-FABP是一種低分子量蛋白質(zhì)，存在于心肌細(xì)胞胞質(zhì)，具有高度特異性，心肌受損后可迅速釋放至血液中，NT-proBNP屬于心臟神經(jīng)激素，是腦鈉肽前體裂解產(chǎn)物，對(duì)心血管穩(wěn)定具有重要作用，也與心肌梗死面積關(guān)系密切[4,5]。本研究對(duì)疑似AMI患者實(shí)施心電圖及血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP檢測(cè)，旨在探討其在早期AMI中診斷價(jià)值，從而為臨床診斷提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年5月我院收治的疑似AMI患者112例為研究對(duì)象，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果將其分為AMI組68例與非AMI組44例，具體標(biāo)準(zhǔn)為每支血管投照體位≥2個(gè)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%則為陽性。其中AMI組，男41例，女27例；年齡34～80歲，平均年齡(62.83±6.91)歲；糖尿病19例，高血壓43例，吸煙史24例；非AMI組，男27例，女17例；年齡35～83歲，平均年齡(63.17±6.65)歲；糖尿病13例，高血壓27例，吸煙史15例。2組性別比、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象均行冠狀動(dòng)脈造影檢查；②就診時(shí)發(fā)病時(shí)間≤3 h；③本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且患者及家屬知曉本研究并自愿參加。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管疾?。虎谀I功能嚴(yán)重不全；③急慢性感染及自身免疫性疾?。虎軔盒阅[瘤；⑤近期存在外傷史或肌肉病變；⑥患精神疾病及臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 心電圖檢查：研究對(duì)象均采用心電圖檢查，儀器為日本ECG-9130P光電常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，實(shí)施24 h心電圖監(jiān)護(hù)并記錄檢測(cè)結(jié)果，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富影像學(xué)醫(yī)師對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3.2 血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP檢測(cè)：患者入院后即刻空腹抽取靜脈血5 ml，以3 000 r/min速度離心10 min并分離血清，采用熒光免疫雙抗體夾心法檢測(cè)cTnI水平，檢測(cè)儀器為VIDAS全自動(dòng)酶聯(lián)熒光分析儀(法國梅里埃)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清H-FABP、NT-proBNP水平，試劑盒均由上海撫生實(shí)業(yè)有限公司提供。正常參考值：cTnI<0.5 μg/ml，H-FABP<5.0 ng/ml，NT-proBNP<300 pg/ml。

1.3.3 心電圖與血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP聯(lián)合檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：若心電圖與血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP均表現(xiàn)為異常，判斷為陽性，否則判斷為陰性。

2 結(jié)果

2.1 心電圖診斷結(jié)果 以冠狀動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖檢測(cè)，112例疑似AMI患者中確診AMI 57例，非AMI患者19例；其中典型心電圖變化28例(49.12%)，非典型心電圖變化11例(19.30%)，ST段下移并伴T波低平或倒置15例(26.32%)，ST段正常及T波低平或倒置3例(5.26%)。診斷準(zhǔn)確度為67.86%、靈敏度為83.82%、特異度為43.18%。見表1。

表1 心電圖診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較 例

2.2 2組血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP水平比較 AMI組血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP水平顯著高于非AMI組(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP水平比較

2.3 心電圖、cTnI、H-FABP、NT-proBNP診斷價(jià)值比較 四者聯(lián)合檢測(cè)準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均顯著高于單一檢測(cè)(P<0.05)。見表3。

2.4 血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP診斷效能比較 cTnI診斷AMI截?cái)嘀禐?.56μg/ml，其靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為89.71%、54.55%、0.806，H-FABP診斷AMI截?cái)嘀禐?1.37 ng/ml，其靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為85.29%、47.13%、0.565，NT-proBNP診斷AMI截?cái)嘀禐?07.67pg/ml，其靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為88.24%、31.82%、0.55，cTnI診斷價(jià)值較NT-proBNP、H-FABP高。見表4，圖1。

表3 心電圖、cTnI、H-FABP、NT-proBNP單項(xiàng)檢測(cè)以及聯(lián)合檢測(cè)診斷效能比較 %(例)

注：與四者聯(lián)合檢測(cè)比較，*P<0.05

表4 血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP ROC診斷效能比較

圖1 血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP診斷價(jià)值ROC曲線圖

3 討論

AMI發(fā)病急，病情嚴(yán)重，男性發(fā)病率明顯較女性高，以心律失常、持續(xù)性胸痛及循環(huán)功能異常等為常見癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。臨床多認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，致使血小板粘附聚集，形成血栓可導(dǎo)致AMI發(fā)生[6]。當(dāng)前臨床主要以維持心臟功能，縮小心肌缺血范圍為治療原則，其中溶栓治療及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療為首選治療方式，而早期治療可明顯提高患者生存質(zhì)量[7]。因此，及早對(duì)患者進(jìn)行診斷對(duì)降低死亡率具有重要意義。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，多種影像學(xué)技術(shù)在心腦血管疾病診斷中發(fā)揮重要作用，其中冠狀動(dòng)脈造影雖具有較高診斷準(zhǔn)確率，但價(jià)格昂貴、造影劑過敏等因素影響而未能廣泛推廣應(yīng)用。心電圖為診斷AMI另一常規(guī)檢測(cè)儀器，操作方便簡捷，可從體表角度觀察心臟周期產(chǎn)生的電活動(dòng)變化，并且可反復(fù)檢查，隨時(shí)捕捉異常信息，從而發(fā)現(xiàn)短暫性或突發(fā)性心肌缺血，以此作為臨床診斷重要依據(jù)，評(píng)估患者病情發(fā)展進(jìn)程[8,9]。本研究結(jié)果顯示，心電圖檢查AMI患者有57例，其中典型心電圖變化28例，而非典型心電圖變化11例，部分患者存在ST段下移并伴T波低平或倒置、ST段正常及T波低平或倒置等心電圖特征，總診斷準(zhǔn)確度為67.86%?？梢娦碾妶D具有一定診斷價(jià)值，并存在不同表現(xiàn)形式，因心室壁主要由心內(nèi)膜、心外膜及中層等不同電生理特性細(xì)胞組成，疾病發(fā)生后各層細(xì)胞離子流具有特異性，成為心電圖改變的主要基礎(chǔ)原理。多數(shù)患者可見ST段抬高、QRS波改變、T波倒置等典型心電圖改變情況，當(dāng)患者心肌受損壞死后，抬高ST段可見T波倒置并維持較長時(shí)間，而QRS波可反應(yīng)梗死區(qū)域，預(yù)測(cè)病情進(jìn)展情況。但部分患者存在非典型心電圖變化，如胸前導(dǎo)聯(lián)R遞增不良，從而導(dǎo)致漏診或誤診現(xiàn)象發(fā)生，推測(cè)因梗死面積較小，未發(fā)現(xiàn)異常Q波，或因多數(shù)為老年患者，動(dòng)脈硬化致使腦組織處于長期缺血、缺氧，甚至腦萎縮，并合并高血壓、糖尿病，痛覺逐漸喪失，最終導(dǎo)致心電圖變化不明顯。因此，臨床應(yīng)密切關(guān)注非典型心電圖變化患者，提高老年AMI患者認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)早期AMI心電圖知識(shí)學(xué)習(xí)，尤其為存在多發(fā)性小灶梗死或心內(nèi)膜下心肌梗死患者，必要時(shí)可行十八導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，提高診斷準(zhǔn)確性[10]。

cTnI為心肌獨(dú)有損傷標(biāo)記物，屬于心肌肌鈣蛋白3個(gè)亞型之一，可在心肌少量缺血時(shí)立即進(jìn)入血液，被多個(gè)權(quán)威組織將其列為診斷心肌梗死首選標(biāo)志物，但受定量檢測(cè)或抗凝劑應(yīng)用不當(dāng)?shù)纫蛩叵拗疲\斷準(zhǔn)確率未獲得臨床滿意[11]。脂肪酸結(jié)合蛋白作為多源性小分子蛋白質(zhì)，廣泛分布于心、肝、脂肪、骨骼肌等多種細(xì)胞，具有結(jié)合脂肪酸、調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)代謝功能作用，包括心肌型、小腸型、脂肪細(xì)胞型等9種類型[12]。H-FABP是心肌細(xì)胞胞漿最豐富蛋白質(zhì)，分子量小，組織特異性較高，其與難溶性長鏈脂肪酸、脂酰輔酶A的疏水部分相結(jié)合，自細(xì)胞質(zhì)膜向發(fā)生氧化以及質(zhì)化部位運(yùn)輸，在酯酰輔酶A合成酶作用下進(jìn)而形成酯酰輔酶A，并參與氧化分解過程，生成腺苷三磷酸，為心肌收縮提供能量[13]。NT-proBNP作為腦鈉肽裂解產(chǎn)物，無生物學(xué)活性，因其主要由心室肌細(xì)胞合成的神經(jīng)激素，可反映心室容量變化，若心室容量明顯增加，將加大心室壁壓力，進(jìn)而刺激NT-proBNP分泌[14]。有研究顯示，NT-proBNP可評(píng)估心功能變化情況，預(yù)后不良患者出院時(shí)NT-proBNP水平明顯高于預(yù)后良好患者，從而為AMI近期及遠(yuǎn)期預(yù)后提供重要預(yù)測(cè)信息，指導(dǎo)臨床治療[15]。本研究結(jié)果顯示，AMI組血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP水平顯著高于非AMI組，推測(cè)cTnI、H-FABP、NT-proBNP分別通過不同病理機(jī)制在AMI發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，可作為早期診斷AMI重要標(biāo)志物。此外，張群林等[16]研究表示，H-FABP在發(fā)病后不同時(shí)段內(nèi)檢測(cè)陽性率存在差異性，關(guān)于其具體作用機(jī)制尚需臨床進(jìn)一步探究。

本結(jié)果還顯示，cTnI、H-FABP、NT-proBNP診斷早期AMI截?cái)嘀捣謩e為0.56 μg/ml、21.37 ng/ml、407.67 pg/ml，其中cTnI靈敏度、特異度最高，診斷價(jià)值高于H-FABP、NT-proBNP，故臨床可首選cTnI作為早期檢查指標(biāo)。此外，四者聯(lián)合檢測(cè)準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均顯著高于單一檢測(cè)，提示心電圖聯(lián)合血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP診斷價(jià)值更高，該研究結(jié)果也充分表明將影像學(xué)檢查與心肌壞死標(biāo)志物聯(lián)合診斷可有效提高診斷準(zhǔn)確性，降低漏診率及誤診率率。

綜上所述，心電圖聯(lián)合血清cTnI、H-FABP、NT-proBNP診斷早期AMI準(zhǔn)確率較高，對(duì)患者進(jìn)行早期治療具有積極意義，優(yōu)劣互補(bǔ)，從而提高預(yù)后，降低致殘致死率。但本研究納入整體病例數(shù)較少，且未進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，后期臨床研究應(yīng)在大量臨床數(shù)據(jù)研究基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)觀察各指標(biāo)及心電圖變化情況，并且結(jié)合其他心肌酶學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析診斷，從而為臨床早期AMI診斷提供重要參考依據(jù)。