顧俊 郭建林 嚴(yán)華

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)即過敏性鼻炎，是一種發(fā)生在鼻黏膜的非感染性炎性疾病。好發(fā)于年老體弱者和過敏體質(zhì)的人群[1]。在我國(guó)此種疾病的發(fā)病比較廣泛，有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在17個(gè)城市人群中發(fā)病率可達(dá)17.6%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。該病的臨床癥狀主要表現(xiàn)類型有：陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢等，部分患者可伴有嗅覺減退，若不及早干預(yù)治療，會(huì)有繼發(fā)為哮喘或新發(fā)致敏的可能[3,4]。這對(duì)于AR患者來說，無疑是雪上加霜。為了避免這種長(zhǎng)期患病帶來的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上早已開始了有關(guān)治療方法的探討。臨床上免疫治療的方式有常規(guī)免疫治療和特異性免疫治療的等多種治療方式，研究表明，特異性免疫治療的有效率占據(jù)首位，是AR患者最佳的治療方式[5,6]。它是通過給予患者標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原疫苗，逐漸增加劑量刺激免疫系統(tǒng)而使其耐受，即使患者體內(nèi)形成新的免疫平衡。當(dāng)再次接觸環(huán)境中的過敏原時(shí)，患者則不出現(xiàn)或少出現(xiàn)AR相關(guān)的臨床癥狀[7]。本研究采用隨機(jī)分組的方法，對(duì)特異性免疫治療的高效性深入探究。同時(shí)，通過研究來探討特異性免疫治療對(duì)AR患者的免疫平衡和炎癥狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月至2018年6月常熟市第二人民醫(yī)院收治的96例AR患者，患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組48例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

表1 2組患者基本情況 n=48

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有AR的典型臨床癥狀；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或其他變應(yīng)原檢查試驗(yàn)陽(yáng)性；近期內(nèi)無其他免疫藥物治療史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：具有哮喘病史的患者；伴有鼻竇炎、鼻息肉等鼻部疾病的患者；嚴(yán)重心、腎、肺等重要生命器官疾病患者；妊娠者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組(常規(guī)藥物治療)：給予對(duì)照組患者抗組胺藥，口服用藥有：氯雷他定(開瑞坦)、西替利嗪、孟魯司特鈉(順爾寧)等藥物；噴鼻藥物：倍氯米松(伯克納)、氮卓斯汀(敏奇)、布地奈德(雷諾考特)、氟替卡松(輔舒良)等。根據(jù)對(duì)照組患者各人情況不同，選擇合適的給藥方法和藥物，按各藥規(guī)定用法使用。

1.3.2 試驗(yàn)組(特異性免疫治療)：采用舌下給藥，將標(biāo)準(zhǔn)化的粉塵螨滴劑/邦迪(浙江我武生物科技股份有限公司)給予患者舌下含服，含1 min后可吞服。此種療法的藥物治療分為遞增期和維持期。遞增期(前3周)，依次用邦迪1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)滴劑。每周內(nèi)前4 d劑量依次遞增(第1天劑量為1滴/d，往后每天遞增1滴)，從第5天起遞增2滴(第5天劑量為6滴/d)；維持期(第3～5周)用邦迪4號(hào)3滴/次，1次/d，第6周及以后則使用邦迪5號(hào)，用量為2滴/次，1次/d。盡量保證患者在每天的同一時(shí)間用藥。整個(gè)療程依據(jù)各人免疫平衡完善時(shí)間不同而稍有差異，一般為2年左右。

1.4 調(diào)查內(nèi)容 入院時(shí)即采集患者的基本情況(性別、吸煙史、飲酒史、生活環(huán)境、病程和年齡等)，同時(shí)收集治療前后患者的免疫功能指標(biāo)、炎性因子水平數(shù)據(jù)，并對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)量表的評(píng)分，研究結(jié)束對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.1 臨床指標(biāo)：采用免疫比濁法測(cè)定患者血清中免疫球蛋白(IgA、IgE、IgM)的含量；對(duì)治療過程中患者體內(nèi)炎性因子水平的測(cè)定，則通過ELISA(酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn))法實(shí)現(xiàn)。主要包括白介素-10(IL-10)、白介素-17(IL-17)、干擾素-γ(IFN-γ)的水平[8,9]。

1.4.2 相關(guān)評(píng)分：治療前后對(duì)患者進(jìn)行兩項(xiàng)評(píng)分。

1.4.2.1 RQLQ評(píng)分(鼻眼結(jié)膜相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查量表)采用問卷調(diào)查的方式對(duì)AR導(dǎo)致患者的日?；顒?dòng)、社交活動(dòng)、睡眠質(zhì)量、鼻部癥狀、眼部癥狀、情緒等方面的困擾程度，做出評(píng)分。以數(shù)字0～6來表示，數(shù)字越大困擾程度越深。(0-沒有困擾，1-幾乎沒有困擾，2-有些困擾，3-中等程度困擾，4-相當(dāng)困擾，5-非常困擾，6-極度困擾)[10]。

1.4.2.2 臨床癥狀評(píng)分：治療前后分別對(duì)2組患者的陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、鼻涕、鼻癢等典型癥狀進(jìn)行評(píng)估，以患者能忍受的程度作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。用數(shù)字表示，數(shù)字越大越難忍受。(0表示正常，1～3分別表示輕、中、重度難忍受)[11]。兩項(xiàng)評(píng)分均采集總分作對(duì)比分析。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià) 治療后，隨訪中依據(jù)患者的恢復(fù)情況對(duì)治療效果做評(píng)估。分為顯效、有效和無效。顯效：患者臨床典型癥狀改善情況明顯，臨床癥狀評(píng)分降低>80%；有效：患者典型癥狀有改善但不明顯，臨床癥狀評(píng)分改善50%～80%；無效：患者癥狀無改善甚至病情加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者IgA、IgE、IgM含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗(yàn)組患者IgA、IgE含量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別IgA治療前治療后IgE治療前治療后IgM治療前治療后對(duì)照組3.35±0.693.11±0.47*867.56±101.87758.90±89.64*1.95±0.411.61±0.48*試驗(yàn)組3.37±0.682.34±0.31*872.44±102.59556.23±85.41*1.97±0.461.47±0.43*t值0.1439.4750.23411.3410.2251.505P值0.8870.0000.8160.0000.8230.136

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組患者炎性因子水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗(yàn)組IL-10顯著高于對(duì)照組，IL-17顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

組別IL-10(ng/L)治療前治療后IL-17(ng/L)治療前治療后IFN-γ(μg/L)治療前治療后對(duì)照組3.38±0.815.26±1.02*14.92±2.5410.21±1.70*20.91±3.6855.24±11.26*試驗(yàn)組3.39±0.8011.25±1.54*14.87±2.496.53±1.28*21.14±3.5258.94±11.71*t值0.06122.4670.09711.9810.3131.578P值0.9520.0000.9230.0000.7550.118

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療前后RQLQ及臨床癥狀評(píng)分比較 治療前，2組患者RQLQ及臨床癥狀評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗(yàn)組RQLQ評(píng)分、臨床癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后RQLQ及臨床癥狀評(píng)分比較 n=48,分,

2.4 2組患者療效比較 試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=19.273，P=0.000)。見表5。

表5 2組患者療效比較 例(%)

3 討論

AR是由基因和環(huán)境中的多因素共同作用而導(dǎo)致的疾病，其發(fā)病的機(jī)制目前還未查明。目前接受度最大的原因是患者吸入了粉塵螨為主要種類的變應(yīng)原[12]。這些變應(yīng)原在體內(nèi)可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體IgE，從而導(dǎo)致細(xì)胞釋放以組胺為主的介質(zhì)，并激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)，使免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子共同參與，而造成鼻黏膜局部炎性疾病[13,14]。針對(duì)以上主要原因，臨床上治療AR的藥物主要包括三大一線用藥：鼻用糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥及抗白三烯藥。但是藥物治療具有易發(fā)生不良反應(yīng)、產(chǎn)生耐受性等局限性，最重要的是對(duì)于塵螨過敏導(dǎo)致的中、重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，藥物治療的效果不甚人意。而變應(yīng)原特異性免疫治療對(duì)此則具有很大的優(yōu)勢(shì)，通過長(zhǎng)期減敏而達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡的手段，對(duì)于長(zhǎng)期遭受AR帶來的各種不適癥狀能達(dá)到根本治愈的效果。此種脫敏治療方法是目前針對(duì)變應(yīng)性疾病惟一有效的方法[15]。其中舌下含服法具有使用方便、安全性高的突出優(yōu)點(diǎn)。本研究在此基礎(chǔ)上探討特異性免疫治療對(duì)AR患者免疫平衡及炎癥狀態(tài)的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)2組患者的免疫功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。治療后，試驗(yàn)組IgA、IgE含量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明試驗(yàn)組患者經(jīng)過了有效的脫敏，提高對(duì)過敏原的耐受性。因此，當(dāng)患者再次接觸粉塵螨等變應(yīng)原時(shí)，機(jī)體的耐受性增強(qiáng)，免疫細(xì)胞不易被激活，就不會(huì)產(chǎn)生過敏反應(yīng)。另一方面，此結(jié)果說明特異性免疫治療可以有效地幫助患者恢復(fù)免疫平衡，即使過敏原再次作用于機(jī)體，也能與正常人一樣，具有有效的免疫力，保護(hù)免疫系統(tǒng)不輕易紊亂[16]。對(duì)比治療后炎性分子水平變化，研究還發(fā)現(xiàn)，治療后比較，試驗(yàn)組患者IL-10(細(xì)胞因子合成抑制因子)水平顯著高于對(duì)照組患者。這說明機(jī)體的免疫激活狀態(tài)得到了抑制。眾所周知，幾乎所有的淋巴細(xì)胞都可合成IL-10。IL-10可抑制單核巨噬細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)(TNF-α、IL-1、IL-8等)，此外，它增強(qiáng)抗炎性因子[IL-1受體拮抗劑、溶解性腫瘤壞死因子-α(TNF-α)受體等]的釋放[17,18]。其主要的生物學(xué)作用可概括為誘導(dǎo)免疫抑制，進(jìn)而減少炎性反應(yīng)發(fā)生。而IL-17可誘導(dǎo)炎性因子和其他趨化因子的表達(dá)，從而將更多的免疫細(xì)胞聚集到炎癥部位加劇炎性反應(yīng)。此外，試驗(yàn)組緩IL-17水平顯著低于對(duì)照組患者，說明試驗(yàn)組患者的炎癥狀態(tài)得到了有效的緩解。

本研究結(jié)果表明，治療后，試驗(yàn)組患者RQLQ評(píng)分、臨床癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。這說明試驗(yàn)組患者的典型臨床癥狀(陣發(fā)性噴嚏、鼻涕、鼻塞、鼻癢等)得到了有效的緩解和改善，并且大幅度降低了由于AR導(dǎo)致的患者日?；顒?dòng)、睡眠質(zhì)量、鼻部癥狀、眼部癥狀、情緒等變化的困擾。2組患者臨床療效比較，試驗(yàn)組治愈人數(shù)顯著高于對(duì)照組患者，且對(duì)照組患者的無效病例高于試驗(yàn)組。說明舌下含服脫敏治療的方法更有效。一方面，主要與此種方法的對(duì)因治療的根本性有關(guān)[19]；另一方面，可能與患者的依從性和癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)，中重度持續(xù)性過敏的患者本身就具有迫切希望被治愈的意愿，但對(duì)照組的藥物治療具有不良反應(yīng)多且易產(chǎn)生耐受性的缺點(diǎn)，所以當(dāng)治療無效時(shí)，此類患者的依從性會(huì)有所降低，也會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，這也是對(duì)照組無效病例高于試驗(yàn)組的重要原因[19,20]。而試驗(yàn)組的對(duì)因治療對(duì)于中重度型AR患者而言，雖然短期內(nèi)效果不甚明顯，但是由于患者依從性較高長(zhǎng)期應(yīng)用更易取得良好的治療效果。

綜上所述，特異性免疫治療能有效地促進(jìn)患者恢復(fù)免疫平衡，抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生。除此之外，治療后患者的生活質(zhì)量可以得到很好的改善。此種治療方式具有安全方便、高效且長(zhǎng)效的優(yōu)越性，更有利于AR患者早日恢復(fù)健康，擺脫過敏性疾病帶來的各種困擾和不適。但是由于時(shí)間的限制性，隨訪時(shí)獲得的有效病例數(shù)較少，無法對(duì)臨床療效造成影響的因素進(jìn)行詳細(xì)的比較和探討。