石相如 徐曉婭 江劍燁 陳詠峰

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月至2015年2月于我院接受甲狀腺全切治療的cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者48例為對照組，其中男27例，女21例;年齡21～76歲，平均年齡(46.39±10.41)歲。另取2015年6月至2016年6月于我院接受甲狀腺全切聯(lián)合頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃治療的cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者48例為研究組，男26例，女22例；年齡22～77歲，平均年齡(46.32±10.38)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[5]：①所有納入對象經手術病理組織活檢確診為cN0期甲狀腺乳頭狀癌；②年齡≥18周歲；③無臨床病歷資料缺失；④既往無甲狀腺疾病手術史。

1.2.2 排除標準：①近期接受過可能對本研究相關指標產生影響的治療；②伴有嚴重感染性疾病、全身免疫系統(tǒng)疾??；③合并其他惡性腫瘤；④無法正常交流溝通或伴有神經系統(tǒng)疾??；⑤正參與其他研究。已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 治療方式：對照組行甲狀腺全切治療：通過三孔法分別于雙側乳暈部位作0.5 cm切口，并將0.5 cm的套管針置于其中，同時選擇胸骨前正中偏右處作一深度為1 cm的切口，并注入50 ml的腎上腺素與0.9%氯化鈉溶液混合液，逐層分離皮下層，建立手術空間以及皮下隧道，建立二氧化碳氣腹。隨后采用超聲刀逐層分離甲狀腺假被膜以及頸白線，徹底暴露甲狀腺，并顯露頸內靜脈以及頸總動脈，進行腫瘤的完整切除，在此過程中注意保護甲狀腺旁和喉返神經。研究組則于甲狀腺全切的同時予以頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。方式如下：取低領處作手術切口，打開頸動脈鞘，徹底暴露喉返神經，清掃范圍上至舌骨，下至無名血管，側方至頸動脈鞘，對策至頸總動脈鞘。對氣管食管溝以及氣管前的淋巴脂肪組織予以清掃，甲狀軟骨下緣至鎖骨水平，清掃咽后淋巴結、喉返神經旁淋巴結、器官周圍淋巴結以及甲狀腺周圍淋巴結等。

1.3.2 標本采集：分別采集患者術后5 h、術后5個月清晨空腹靜脈血5 ml，保存于-80℃冰箱中待檢。同時，采集術前、術后24 h清晨空腹靜脈血5 ml，保存于-80℃冰箱中待檢。

1.4 評價標準 參照1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科進行分區(qū)：頜下與頦下淋巴結即為Ⅰ區(qū)；頸內靜脈淋巴結上組、中組以及下組分別為Ⅱ～Ⅳ區(qū)，頸前區(qū)淋巴結或內臟周圍淋巴結即為Ⅴ區(qū)；多組淋巴結即為Ⅵ區(qū)。

2 結果

2.1 2組術后不同時間血Ca2+、PTH水平比較 術后5個月研究組血Ca2+、PTH水平對照組較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別血Ca2+(mmol/L)術后5 d術后5個月血PTH(ng/L)術后5 d術后5個月研究組2.20±0.542.51±0.43*31.18±14.2940.57±16.23*對照組2.23±0.572.24±0.2731.12±14.3333.15±15.47t值0.2653.6840.0212.293P值0.7920.0000.9840.024

注：與術后5 d比較，*P<0.05

2.3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組甲狀旁腺損傷、飲水嗆咳、聲嘶、呼吸困難發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

組別CD+3治療前治療后CD+4治療前治療后CD+8治療前治療后研究組50.12±7.1149.32±6.8333.15±3.5632.84±3.7125.39±4.8320.84±4.12*對照組50.14±7.1244.59±6.25*33.08±3.5929.53±3.50*25.44±4.7824.93±4.28t值0.0143.5400.0964.4960.0514.770P值0.9890.0010.9240.0000.9600.000

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=48，例(%)

2.4 2組預后情況比較 2組患者復發(fā)、死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而研究組患者淋巴結轉移發(fā)生率相比對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組預后情況比較 n=48，例(%)

3 討論

Ⅳ區(qū)是甲狀腺乳頭狀癌轉移的首站，且因位置較為隱秘，體檢時不易觸及，加之受氣道以及甲狀腺自身等因素的影響，術前難以有效確診Ⅳ區(qū)淋巴結轉移情況[6-8]。目前，國內外對于頸部淋巴結陽性的甲狀腺乳頭狀癌患者行頸淋巴結清掃術已得到共識，而對于cN0期甲狀腺乳頭狀癌是否應予以頸部淋巴結清掃術以及清掃范圍和時機成為國內外廣大醫(yī)務人員共同關注的熱點[9-11]。既往臨床上主要有兩種方案:(1)主張針對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者不宜行頸淋巴結清掃，其理由是手術造成傷害以及功能障礙等會嚴重影響患者的生活質量。(2)主張針對cN0期甲狀腺乳頭狀癌行頸淋巴結清掃，其理由是甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結轉移率極高，一旦患者發(fā)生頸部淋巴結轉移，可能引起廣泛浸潤和(或)遠處轉移，繼而增加臨床治療的難度，不利于患者預后[12,13]。

綜上所述，甲狀腺全切聯(lián)合頸Ⅵ區(qū)淋巴結清掃應用于cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者中的效果顯著，有利于提高血PTH、Ca2+水平，同時不會嚴重影響患者的免疫功能，有效降低淋巴結轉移風險。安全性較佳，具有較高的臨床推廣應用價值。