李建林 吳文俠 云麗媛

橈骨粉碎性骨折是由于暴力引起的多發(fā)生于老年女性患者的一種骨折，多發(fā)生于遠端，約占平時骨折的1/10[1]。目前醫(yī)療行業(yè)常用于治療橈骨骨折的螺釘有鎖定型和非鎖定型兩種[2]。萬向鎖定鋼板在設計之初主要是應用于脊柱的固定以及用于頜面部的外科手術之中，隨著內(nèi)固定物的逐步發(fā)展，萬向鎖定鋼板也應用于股骨干骨折和粉碎性骨折的治療中[3]。2型糖尿病是我國老年人群中常見慢性病[4]。2型糖尿病是否會影響老年橈骨粉碎性骨折采用萬向鋼板固定的療效筆者所見鮮有報道。因此對我院采用萬向鎖定鋼板固定治療老年橈骨粉碎性骨折伴發(fā)糖尿病患者35例進行病例對照研究，分析其是否能夠影響患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年3月我院收治的患有2型糖尿病(A組)和未患2型糖尿病(B組)老年橈骨粉碎性骨折并采用萬向鎖定鋼板內(nèi)固定治療患者各35例作為研究對象。A組：男10例，女25例;年齡60～71歲，平均年齡(65.3±5.2)歲；體重指數(shù)(BMI)(26.2±1.5)kg/m2；其中交通事故15例，跌落傷20例。B組：男8例，女27例；年齡61～69歲，平均年齡(65.9±6.0)歲；BMI(25.8±1.2)kg/m2；其中交通事故18例，跌落傷17例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究通過了醫(yī)院的倫理學審查。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①單側(cè)橈骨遠端骨折診斷明確，接受萬向鋼板鎖定內(nèi)固定手術治療的患者；②所有患者根據(jù)AO分型確定為C1型；③術前X線檢查顯示骨折均累及腕關節(jié)面；④ 60歲≤年齡≤72歲；⑤依從性較好。

1.2.2 排除標準：①排除其他系統(tǒng)重大疾病者；②排除絕經(jīng)前期患者；③排除二次骨折患者；④排除近1年內(nèi)有骨折病史者；⑤排除精神異常者。

1.3 方法 了解患者受傷原因和時間、一般狀況以及是否患有各類慢性病等基本臨床資料，若患者出現(xiàn)骨折合并癥，則需給予積極對癥治療。

1.3.1 術前常規(guī)檢查：包括血型、血常規(guī)和尿常規(guī)檢查、凝血功能檢查、血糖水平和口服葡萄糖耐量試驗、肝功能和腎功能檢查等。若患者存在一些特殊病情，也需要增加相關檢查；如高血壓、高血脂和冠心病患者行心臟彩超檢查，以明確心功能狀況。若功能分級較高，則需請相關科室醫(yī)師會診。根據(jù)患者的實際情況以及專家會診意見確定術前是否需要備血。

1.3.2 橈骨粉碎性骨折患者均采用萬向鎖定鋼板和鋼釘：以骨折部位為中心行縱向切口，暴露骨折端，并清除骨折處的血腫和其他污染物。對于較大的骨折塊需先進行遷移和復位，避免骨折塊發(fā)生游離移動，在復位的同時注意校正骨折的旋轉(zhuǎn)移位和縮短移位，并采用復位鉗進行臨時固定。根據(jù)X線片的檢查選擇長度合適的萬向鎖定鋼板緊貼骨膜，并在骨干的一端置入1枚普通鋼釘，然后通過滑動加壓孔進行移動調(diào)整，使鋼板位于最佳位置，然后安裝鎖定套筒，擰入鎖定鋼針。根據(jù)透視證實骨折的對位和對線良好后再根據(jù)需要植骨。對于橈骨后端粉碎性骨折的患者，一般采用微創(chuàng)的手術方法，而對于橈骨前端的粉碎性骨折可通過牽引復位的方式進行骨折復位，并維持復位位置。在選擇手術方式時，我們主要是根據(jù)骨折部位的傷口是否開發(fā)、骨折發(fā)生的部位、患者骨折的情況以及手術醫(yī)生的個人臨床經(jīng)驗和習慣進行綜合判定。

1.3.3 根據(jù)患者是否貧血以及術中的出血量酌情考慮術中是否輸血和輸入的血量：對于粉碎性骨折這類患者，大部分均存在骨缺損的情況，需采取一期植骨，一般以自身骨骼為主(主要是自身的腓骨)，如缺損較多，則加用同種異體骨。

1.3.4 術后監(jiān)測患者的各項生命體征指標：手術后，繼續(xù)加用常規(guī)的抗菌藥物，預防術后傷口感染。對于骨質(zhì)疏松的老年患者，應積極進行補鈣治療。定期復查血常規(guī)、血液例子和血漿蛋白的含量，并根據(jù)檢查結(jié)果及時予以對癥治療。加強患者術后的蛋白質(zhì)、能量和電解質(zhì)的補充。鋼板固定48 h后，囑患者進行肱二頭肌和肱三頭肌的收縮訓練，必要時可加用肝素類藥物預防上肢靜脈血管栓塞。1周后可使用CPM上肢功能鍛煉器，促進肘關節(jié)和腕關節(jié)功能恢復。3～4周以后在醫(yī)生的指導建議下開始逐步進行負重練習，2個月后根據(jù)X線片骨痂形成情況再決定下一步的負重訓練計劃?；颊呔M行隨訪，隨訪時間為12個月。隨訪方式分為前往醫(yī)院復查和電話隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 采用Beneview T8型多功能生命體征檢測儀監(jiān)測觀察2組患者麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、術畢(T2)、術畢后2 h(T3)的血氣指標，包括：呼吸頻率(RR)、心律(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)，中心靜脈血氧飽和度(SCrO2)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)和中心靜脈壓(CVP)。

1.4.2 采用Sarmiento評分[5]觀察術后即刻、術后1周、3個月、6個月和12個月掌傾角、尺偏角、橈骨縮短和關節(jié)面臺階；VAS疼痛評分[6]：分數(shù)范圍為0～10分，分數(shù)越高疼痛越重，1～3為輕微疼痛,4～6疼痛明顯影響工作，7～10分為劇烈疼痛，無法工作和生活。

1.4.3 Broberg和Moreey評分[7]：總分100分，其中肘關節(jié)運動總分40分，以肘關節(jié)屈伸弧×0.2分別和和旋前后角度×0.1相加；力量以健側(cè)肢體進行評定，共20分，患側(cè)與健側(cè)對比得分為標準；穩(wěn)定性5分，以健側(cè)肘關節(jié)為參照，與健側(cè)相同則為5分；疼痛綜合分35分。

1.4.4 Gartland-Werley評分[8]觀察2組患者術后6個月腕關節(jié)功能情況，從殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥方面進行評價，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21 分為差。采用電子握力計進行握力測量，連續(xù)測量3次取平均值。

1.4.5 于入院第1天和術后12個月采取清晨靜脈血2 ml，采用美國貝克曼全自動生化分析儀檢測堿性磷酸酶(BALP)、骨保護素(OPG)、骨鈣素(BGP)和Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(PICP)的表達。

1.4.6 2組患者術后12個月內(nèi)延遲愈合、感染、壞死、關節(jié)堅硬、異位骨化、肩峰撞擊、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術期血氣指標比較 2組患者MAP、HR、PaCO2/FiO2、SCrO2、ITBVI、GEDVI和CVP均于T1時刻開始出現(xiàn)顯著改變，且B組患者T1～T3時刻各項指標均顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

項目A組T0T1T2T3B組T0T1T2T3MAP(mm Hg)62.2±7.568.3±7.8*73.8±10.2*81.4±8.3*61.5±5.563.8±7.6*#65.1±8.9*#73.5±4.9*#HR(次/min)115.2±12.6103.2±12.8*97.8±13.8*93.2±12.3*118.8±11.3113.5±16.4*#113.4±19.3*#109.4±18.1*#PaCO2/FiO2250.1±48.3238.0±61.0 *239.8±52.7*229.8±31.5*249.1±46.1244.1±44.8*#243.1±13.4*#235.8±43.1*#SCrO2(%)53.6±11.968.1±8.3*77.2±12.8*75.9±12.6*53.0±12.154.9±10.1*#63.0±8.9*#71.3±13.4*#ITBVI(ml/m2)719.6±110.0839.8±117.4*901.6±129.9*956.4±128.9*716.5±108.4782.7±127.4*#801.9±128.7*#883.1±125.6*#GEDVI(ml/m2)542.9±122.9623.9±108.9*719.5±99.4*760.5±116.1*545.8±93.3593.1±102.0*#677.3±189.1*#723.9±121.5*#CVP(cm H2O)7.0±2.89.3±3.1*11.9±8.1*11.3±2.2*7.7±3.18.7±2.9*#9.2±4.1*#9.2±3.2*#

注：與T0時刻，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.2 術后不同時點療效比較 術后3個月開始2組患者VAS評分、Broberg和Morrey評分、掌傾角、尺偏角、橈骨縮短、關節(jié)面臺階、Gartland-Werley評分和握力指標均顯著改善(P<0.05)。B組患者術后3個月、6個月和12個月的各項指標均顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

項目術后即刻A組B組術后1周A組B組術后3個月A組B組術后6個月A組B組術后12個月A組B組VAS評分(分)7.9±1.27.7±0.96.7±0.46.2±1.04.5±1.2 2.6±0.2*2.5±0.31.2±0.5*1.1±0.10.4±0.1*Broberg和Morrey評分(分)61.4±15.660.3±17.565.9±11.866.1±16.0 77.8±13.9 86.5±15.2*83.5±24.988.7±29.4*84.5±31.094.9±42.7*掌傾角(°)7.7±1.97.8±0.17.4±1.07.4±1.38.3±0.67.3±0.2*8.0±1.86.5±0.5*6.3±0.95.0±0.6*尺偏角(°)20.9±4.020.5±3.317.1±3.017.5±4.117.0±6.515.2±5.4*18.3±8.914.0±5.4*16.7±4.512.5±2.3*橈骨縮短(mm)2.5±0.32.5±0.52.2±0.72.5±0.73.2±0.32.4±0.2*3.5±0.42.2±0.5*3.3±0.52.4±0.5*關節(jié)面臺階(mm)0.7±0.20.7±0.20.8±0.20.8±0.30.1±0.20.8±0.5*1.9±0.40.8±0.4*1.5±0.60.8±0.3*Gartland-Werley評分(分)17.5±6.317.2±5.718.3±2.518.0±6.116.5±5.713.2±2.1*12.6±5.87.3±4.1*6.4±1.93.9±0.8*握力(分)——6.4±2.96.3±1.97.4±3.99.5±4.3*7.6±3.59.8±3.0*10.8±5.214.1±5.3*

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 2組患者術前和術后12個月骨折愈合生物學指標比較 2組患者術后12個月BALP、PICP、BGP和OPG均顯著升高，且B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別BALP(U/L)PICP(ng/ml)BGP(ng/ml)OPG(ng/ml)A組 術前129.2±15.434.8±4.31.5±0.20.4±0.2 術后12個月165.3±22.671.8±10.35.9±1.10.7±0.3 t值7.30414.70721.4064.602 P值0.0000.0000.0000.000B組 術前130.5±13.635.1±5.51.6±0.10.4±0.1 術后12個月189.5±25.592.6±12.37.5±2.01.6±0.4 t值14.01630.39032.72714.884 P值0.0000.0000.0000.000術后12個月比較 t值6.78315.4525.8288.890 P值0.0000.0000.0000.000

2.4 2組患者術后12個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 術后12個月內(nèi)A組并發(fā)癥發(fā)生率為31.4%顯著高于B組的11.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊呓?jīng)治療后痊愈。見表4。

表4 2組患者術后12個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 n=35,例

3 討論

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，糖尿病患者血流動力學指標多受累，且多數(shù)糖尿病患者會引起心血管損傷[9,10]。而手術過程中，血氣指標是衡量患者手術狀態(tài)的重要指標[11]。因此本研究觀察患有和未患有糖尿病的老年橈骨粉碎性骨折患者在萬向鎖定鋼板固定過程中血氣指標的變化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的老年橈骨粉碎性骨折患者在圍手術期血氣指標波動更大。糖尿病患者本身血流動力學指標異于常人，且長期的糖尿病使得血管條件差；糖尿病患者血清炎性因子較高，能夠活化血小板，從而增加血液粘滯度，這也可能是導致老年橈骨粉碎性骨折圍手術期血氣波動的原因之一[12-15]。Godwin等[16]觀察了肺癌伴發(fā)糖尿病患者的圍手術期臨床特點，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在術中血氣指標波動更大，應進行更嚴格的麻醉觀察。糖尿病患者進行手術時更容易影響心肺功能，且機體術后愈合能力差。

本研究觀察2組患者術后不同時間的療效指標，從結(jié)果來看，患有2型糖尿病的老年橈骨粉碎性骨折采用萬向鎖定鋼板指標后，中遠期療效較差。主要表現(xiàn)在疼痛、腕關節(jié)活動度、橈骨縮短和握力等方面?；加刑悄虿〉幕颊邫C體愈合能力差，傷口愈合延緩，這可能是疼痛評分高于非糖尿病患者的主要原因之一。而糖尿病對腕關節(jié)活動度、橈骨縮短和握力等指標的影響可能是通過影響骨折愈合分子生物學指標而實現(xiàn)的。

本研究觀察了術前和術后12個月患者血清骨折愈合分子生物學指標的表達情況。發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的A組患者BALP、PICP、BGP和OPG均顯著低于B組，提示糖尿病患者可能通過某些機制抑制了上述指標的表達。在一項關于2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的患者骨代謝生化標志物水平的變化的研究中指出，發(fā)生2型糖尿病的骨質(zhì)疏松患者骨代謝生化指標均顯著低于原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者[17]，從側(cè)面證實本研究。

安全性觀察結(jié)果顯示，患有糖尿病的老年橈骨粉碎性骨折在進行萬向鎖定鋼板固定手術后12個月內(nèi)更容易發(fā)生并發(fā)癥。提示在實際臨床工作中應更加注重糖尿病老鳥橈骨粉碎性骨折患者，在萬向鎖定鋼板固定手術的術前、術中和術后和恢復期應實時注意血糖控制。

綜上所述，2型糖尿病能夠影響老年橈骨粉碎性骨折患者采用萬向鎖定鋼板固定的圍手術期學期指標，影響患者遠期療效，降低術后12個月時血清骨愈合分子含量，增加并發(fā)癥發(fā)生率。