田苗 范亞林 王梅英 侯云生

心血管疾病是我國死亡率最高的疾病之一，而急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是其中最為嚴重的類型，是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。隨著人們生活節(jié)奏加快，我國高血壓、高血糖、高血脂等三高人群不斷增加，加速冠狀動脈血管粥樣硬化相關(guān)疾病的發(fā)生，使 ACS 治療與預(yù)防再復(fù)發(fā)極為重要。ACS發(fā)病率與病死率均較高，研究顯示ACS的院內(nèi)30 d大出血發(fā)生率為3.0%～8.3%[1]。經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可通過重新開放狹窄甚至閉塞的冠脈管腔，改善心肌血流灌注，近年來在ACS的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，PCI可以顯著降低ACS患者發(fā)生不良心血管事件的概率,ACS 患者治療后并發(fā)出血的概率為1%～14%，且出血發(fā)生與心肌梗死、腦卒中、非計劃血運重建甚至病死等不良結(jié)局均有密切聯(lián)系[2,3]。隨著PCI的廣泛開展及抗血小板藥物和抗凝劑的大量應(yīng)用,ACS患者治療后出血的發(fā)生風(fēng)險不斷上升，嚴重影響患者預(yù)后質(zhì)量[4]。上消化道出血是常規(guī)治療以及PCI術(shù)后患者常見的出血來源，占比達16.6%，直接威脅患者生命健康，導(dǎo)致死亡率升高，且目前關(guān)于此類特定人群的數(shù)據(jù)較少[5,6]。本研究旨在分析ACS合并上消化道出血的影響因素，尋求臨床治療及預(yù)防出血的平衡點，以提高ACS患者的治療效果，同時為心血管疾病的治療以及消化道出血的預(yù)防干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月我院收治的ACS患者810例，其中男363例，女447例；年齡35～91歲，平均年齡(56.95±9.03)歲。按照是否合并上消化道出血分為出血組39例和未出血組771例。出血組：男16例，女23例；年齡35～88歲，平均年齡(56.73±9.07)歲。未出血組：男347例，女424例；年齡35～91歲，平均年齡(61.28±7.05)歲。參照中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的急性冠脈綜合征診療指南確診ACS[7]：(1)心電圖2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1 mV；(2)可見典型急性心肌梗死心電圖演變；(3)心肌損傷標志物上升；(4)冠脈造影結(jié)果示至少1支主要血管管腔狹窄程度≥75%。符合上述任意1條標準即可確診。上消化道出血標準：ACS患者住院治療期間出現(xiàn)嘔血、柏油樣便、血便或或便隱血試驗陽性等癥狀或體征，且符合中華內(nèi)科雜志等制定的急性非靜脈曲張性上消化道出血診斷標準[8]。排除標準：(1)信息不完整者；(2)嚴重肝、腎功能不全；(3)合并嚴重感染、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾??；(4)入院時死亡的患者。

1.2 方法 分析2組患者的一般情況和基線特征，其中一般資料主要包括年齡、性別、既往病史、藥物治療史、吸煙史、ST段、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白以及入院后出現(xiàn)各種并發(fā)癥等，其中既往病史主要包括高血壓病史、糖尿病病史、消化道潰瘍史以及心力衰竭史，藥物治療主要為阿司匹林、GPⅡb/Ⅲ受體拮抗劑以及低分子肝素使用情況。并發(fā)癥主要包括心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、敗血癥等。BMI=體重(kg)/身高2(m2)[9,10]。

2 結(jié)果

2.1 出血事件發(fā)生情況 810例ACS患者中，共有39例合并上消化道出血，出血發(fā)生率為4.81%。

2.2 2組一般情況和基線特征比較 2組性別比、BMI、吸煙、ST段、心肌梗死史、服用阿司匹林以及低分子肝素使用情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而年齡、血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、高血壓病史、糖尿病史、消化道潰瘍史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受體拮抗劑使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般情況和基線特征比較

2.3 ACS患者并發(fā)癥比較 對ACS 患者住院期間并發(fā)癥進行比較可知，出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、敗血癥等并發(fā)癥，出血組發(fā)生率顯著高于未出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；總病死率方面發(fā)生上消化道出血者高于未發(fā)生上消化道出血者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 ACS患者并發(fā)癥比較 例(%)

2.4 ACS合并上消化道出血的多因素Logistic回歸分析 以是否合并上消化道出血為因變量，年齡、血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、高血壓史、糖尿病史、消化道潰瘍史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受體拮抗劑使用與否作為自變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、血紅蛋白降低、收縮壓降低、舒張壓降低、高血壓史、糖尿病史、消化道潰瘍史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受體拮抗劑使用均為ACS合并上消化道出血的危險因素(P<0.05)。見表3、4。

表3 Logistic回歸分析變量賦值

表4 ACS合并上消化道出血相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

《中國心血管病報告2018》顯示，中國心血管病患病率與死亡率仍處于上升階段，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億。心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病。 2016年農(nóng)村心血管病死亡率為309.33/10萬，城市心血管病死亡率為265.11/10萬[11]。另約有3 000萬左右的患者處于心血管亞健康水平并每年平均有300萬患者死于心血管疾病[11]。同時心腦血管病住院費用也在快速增加,中國心血管病負擔(dān)日漸加重,已成為重大的公共衛(wèi)生問題,形式不容樂觀。

ACS是較為嚴重的冠心病，也是目前臨床上經(jīng)濟負擔(dān)最為嚴重的心血管疾病[12]。有報道ACS患者合并出血的發(fā)生率為1%～14%，合并出血往往具有進展快、治療矛盾以及后果嚴重的特點，常常與腦卒中、心肌梗死與死亡等密切相關(guān)[13]。最常見的出血為臟器出血、消化道出血以及顱內(nèi)出血，可直接威脅患者生命。上消化道出血是ACS患者保守治療以及PCI術(shù)后患者最常見的出血，加之抗血小板藥物和抗凝劑的大量應(yīng)用， 出血占比達16.6%，因而針對出血的發(fā)生，早期識別出血高危人群，可進一步實現(xiàn)出血預(yù)防。本研究ACS患者上消化道出血發(fā)生率為4.81%，與處于較高水平，對ACS合并上消化道出血的危險因素調(diào)查與分析有尤為重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組ACS患者年齡、血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、高血壓病史、糖尿病史、消化道潰瘍史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受體拮抗劑使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡≥60歲、血紅蛋白降低、收縮壓、舒張壓降低、高血壓史、糖尿病史、消化道潰瘍史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受體拮抗劑使用均為ACS合并上消化道出血的危險因素。本研究ACS患者男性與女性上消化道出血的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)外許多調(diào)查結(jié)果[5,14,15]不同，但與一些調(diào)查[4，16]相同。2組BMI比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與其他結(jié)果不同的原因可能是患者體質(zhì)存在差異。老齡化加劇使抗血小板治療引起的胃腸道出血和不良心血管事件日益增多，有研究結(jié)果顯示年齡每增加10歲，患者出血的風(fēng)險便上升1%[12]。由于老年人通常合并患有高血壓、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，40%～66%的≥75歲的老人每天都在服用阿司匹林或其他抗血小板藥物，抗血小板藥物的使用增加了胃腸道出血的風(fēng)險[17,18]。老年人血管硬化、循環(huán)功能減退、心功能下降等均會導(dǎo)致臟器代償能力不良，胃黏膜保護能力減弱，增加消化道出血風(fēng)險[4]。同時老年人發(fā)生動脈粥樣硬化會造成胃黏膜血流量減少,抑制再生修復(fù)功能,各器官功能下降，肝腎功能也會下降使肝臟對藥物的代謝功能降低，故各種藥物的濃度在體內(nèi)會上升，進而可增加消化道膜損傷及消化道出血的危險性[18]，均與本研究結(jié)果符合。血紅蛋白降低發(fā)生上消化道出血風(fēng)險與凝血、肝腎功能障礙導(dǎo)致藥物濃度上升，貧血會使胃黏膜血流量減少相關(guān)[19]。具有高血壓病史的患者，更容易引起動脈粥樣硬化，動靜脈的血流量減少，影響胃黏膜的再生修復(fù)功能，可增加消化道出血的風(fēng)險性。糖尿病患者組織蛋白非酶糖化可引發(fā)血管彈性下降以及血管內(nèi)皮細胞損傷，嚴重者發(fā)生凝血系統(tǒng)改變，增大上消化道出血的風(fēng)險。既往有報道指出胃腸道出血由于其凝血功能障礙增加了上消化道出血的風(fēng)險，出血風(fēng)險增加1倍[20]。消化道潰瘍或出血病史、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療等是消化道出血的高危因素[21,22]。有研究指出非 ST 段抬高型心肌梗死患者病情往往較重，因此接受更大劑量溶栓、抗凝以及抗血小板藥物治療，藥物對患者凝血功能的影響可導(dǎo)致上消化道出血的風(fēng)險增加[4]。但本研究未發(fā)現(xiàn)出血與ST段與心肌梗死史的關(guān)系。心力衰竭患者處于血容量減少、心肌耗氧量增加狀態(tài)，血管長期受損，出血不易終止，上消化道出血發(fā)生風(fēng)險較高[23]。GPⅡb/Ⅲ受體拮抗劑具有抗血小板的功效，其使用可激化ACS患者出血的傾向，出血風(fēng)險上升2倍[13]，是出血發(fā)生的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)治療的ACS使用阿司匹林、氯吡格雷和肝素發(fā)生上消化道出血的發(fā)生率為2.7%[5],抗血小板藥物和抗凝劑的使用增加了出血的風(fēng)險，本研究未發(fā)現(xiàn)阿司匹林和肝素的使用史是ACS患者發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險因素。ACS患者一旦出現(xiàn)上消化道出血癥狀，會使其總病死率明顯增加[15]，因此發(fā)現(xiàn)其危險因素及早預(yù)防尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、敗血癥等并發(fā)癥，上消化道出血的發(fā)生率顯著高于未發(fā)生該類并發(fā)癥的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，總病死率發(fā)生上消化道出血者都高于未發(fā)生上消化道出血者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。冠心病患者的危險因子越多，出血發(fā)生的概率越大[24]；腎功能衰竭使肌酐清除率降低，加劇了上消化道出血的風(fēng)險；呼吸衰竭會通過引發(fā)肺動脈小血管收縮增加肺循環(huán)阻力，導(dǎo)致肺動脈高壓并增加右心負擔(dān)，最終引起右心功能不全，消化道黏膜充血水腫及糜爛滲血；合并患有敗血癥免疫力低下，血液指標異常進一步增加上消化道出血的風(fēng)險[15]。對于ACS患者及時發(fā)現(xiàn)并控制并發(fā)癥可減少發(fā)生上消化道出血的概率，改善臨床預(yù)后。

綜上所述，年齡≥60歲、血紅蛋白降低、收縮壓降低、舒張壓降低、高血壓史、糖尿病史、消化道潰瘍史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受體拮抗劑使用為ACS合并上消化道出血的危險因素，因而在臨床中應(yīng)當(dāng)采集患者詳細的臨床信息，包括年齡、性別、實驗室指標、既往病史等資料，根據(jù)一般情況和臨床特征評估ACS患者上消化道出血的風(fēng)險并及時調(diào)整治療方法，對于高危群體更應(yīng)關(guān)注，識別出能引起出血的高危人群，給予上消化道出血的預(yù)防用藥，控制GPⅡb/Ⅲ受體拮抗劑的使用，建議選擇低分子肝素等不良反應(yīng)相對較少的藥物并嚴格控制劑量，對于老年患者以及腎功能受損者應(yīng)當(dāng)進一步減少抗凝藥物的使用量，嚴格監(jiān)控患者狀態(tài)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。對于既往患有消化道潰瘍的患者，應(yīng)當(dāng)使用黏膜保護劑。總之，實現(xiàn)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、降低上消化道出血的發(fā)生率。