王鐘秀，張逸鶴，石眀超，李 超，顏秀麗，朱萬安，楊 弋，王守春

腦血管病是我國致死、致殘的最主要疾病，其中缺血性腦血管病占80%[1]。最近的多項(xiàng)國際隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)表明EVT大血管閉塞引起的急性缺血性卒中是最有效的方法[2～7]。ACTUAL研究顯示在中國前循環(huán)閉塞EVT的安全有效性與歐美等國家一致[8]。本卒中中心是國家首批高級(jí)卒中中心和首批高級(jí)卒中培訓(xùn)中心，具有卒中病房50張床、NICU31張床、自己獨(dú)立DSA導(dǎo)管室，開展缺血性卒中介入治療15 y，有非常成熟的缺血性卒中臨床內(nèi)科和介入治療經(jīng)驗(yàn)。本研究意在探討我國非常成熟的高級(jí)卒中中心EVT臨床效果及危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)今后急診取栓的臨床工作和未來研究的重點(diǎn)方向。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 收集2016年1月～2018年12月經(jīng)頭部CT等檢查符合的急性缺血性卒中診斷的患者，且符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷急性缺血性卒中(發(fā)病24 h以內(nèi))；(2)術(shù)前NIHSS評(píng)分為≥6分，同時(shí)CTA或DSA證實(shí)的前循環(huán)大血管閉塞；(3)≥18歲；(4)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純動(dòng)脈溶栓或者動(dòng)脈瘤，還有重要基線資料不完整的患者。397例介入患者經(jīng)篩選入組的AIS患者148例，有3例患者未能成功隨訪，最終入組145例。

1.2 治療方法 所有患者行DSA檢查后根據(jù)血管情況選擇適合的治療方式，其中包括支架取栓、抽吸導(dǎo)管取栓、球囊擴(kuò)張、植入支架等血管內(nèi)治療方式。部分患者聯(lián)合靜脈溶栓橋接或動(dòng)脈溶栓治療。主要觀察結(jié)果是90 d mRS 0～2分的比例。次要結(jié)果包括血管再通率(mTICI≥2 b)，術(shù)后72 h的sICH和90 d患者死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料 145例EVI患者中，120例使用Solitare或Trevo支架取栓治療；15例抽吸導(dǎo)管配合取栓；45例使用球囊擴(kuò)張；38例植入支架；33例聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓橋接治療；4例予以尿激酶/rt-PA動(dòng)脈溶栓。

2.2 急診血管內(nèi)治療的主要數(shù)據(jù) 145例前循環(huán)大血管閉塞急診血管內(nèi)治療患者住院期間NIHSS減少中位數(shù)為6.0分；90 d mRS中位數(shù)3.0分；患者90 d預(yù)后良好率(mRS≤2)46.2%；90 d死亡率17.9%。5.5%出現(xiàn)開通血管再閉塞；4.1%患者圍手術(shù)期出現(xiàn)急性冠脈綜合征；圍手術(shù)期肺部感染發(fā)生率為39.3%；蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率為6.2%；PH型腦出血發(fā)生率為17.2%；癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)發(fā)生率11.0%。

2.3 血管再通與預(yù)后的關(guān)系 145例患者中血管再通率88.3%(128/145)，血管再通組和未通組的良好預(yù)后(90 d mRS≤2)率分別為51.6%(66/128) 和5.9%(1/17)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析χ2=10.828，P=0.001，兩者差異非常顯著。

2.4 單因素分析影響90 d預(yù)后的危險(xiǎn)因素 單因素分析結(jié)果顯示血管內(nèi)治療后預(yù)后不佳(90 d mRS>2)與患者老齡、既往冠心病/心衰史、房顫史、高血壓史、糖尿病史、術(shù)前中性粒細(xì)胞百分比升高、術(shù)后空腹血糖升高、全麻、串聯(lián)病變、入院NIHSS評(píng)分高、住院期間NIHSS評(píng)分減少程度小、發(fā)生sICH、下腔出血及PH、圍手術(shù)期肺炎相關(guān)(見表1)。

2.5 與幾個(gè)相關(guān)典型研究的主要數(shù)據(jù)對(duì)比 本研究和ACTUAL、NASA、STAR和Trevo Registry研究都是登記研究，不限制ASPECTS和介入時(shí)間窗；本研究時(shí)間窗是24 h，包含HERMES、DEFUSE3、DAWN的時(shí)間窗(見表2)。

表1 145例急診血管內(nèi)治療患者單因素分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素

FPG：空腹血糖；HCY：高同型半胱氨酸血癥；M：平均數(shù)；IQR：中位數(shù)四分位范圍；△NIHSS：出院時(shí)下降的NIHSS評(píng)分；sICH：癥狀性顱內(nèi)出血；PH：PH型腦出血

表2 本研究與幾個(gè)相關(guān)典型研究的主要數(shù)據(jù)對(duì)比

3 討 論

急診取栓介入治療是目前公認(rèn)的前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致急性腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)最有效的治療方法[2～7]，本研究血管再通組90d良好預(yù)后率51.6%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未通組的5.9%，再次證明盡快再通血管恢復(fù)腦血流再灌注是治療急性腦梗死的最有效方法。

本研究血管再通比率88.3%，和ACTUAL、Trevo Registry等研究的83%～92.8%接近[5，7～12]，但明顯高于 MR CLEAN 等研究的58.7%～76%[2，3，6，13～15]。本中心2018年急診介入手術(shù)二百余例急診介入技術(shù)成熟，同時(shí)近幾年很多新的急診介入器材臨床應(yīng)用是高再通率的保障。對(duì)本研究90 d良好預(yù)后率為46.2%，和之前的NASA等研究42%～53%相近[3，6～9，14，15]；高于MR CLEAN 的32.6%[2]；但低于EXTEND-IA等研究57%～71.4%[5，10～12]。EXTEND-IA等研究手術(shù)組均不到百例，其中兩組僅有33和35例[5，11，12]，結(jié)果偏差很大。取栓手術(shù)效果與一個(gè)單位的年手術(shù)量成正比[16 ]，本中心2018年介入治療近五百例、急診介入二百余例，從患者的篩選、手術(shù)到術(shù)后的整個(gè)圍手術(shù)期管理均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)，對(duì)良好治療效果有重要作用。本研究90 d死亡率17.9%，低于 ACTUAL等研究25.4%和30.2%[8，14]，高于STAR等研究的6.9%～12%[3，5，10，11，15]，和DEFUSE3等多數(shù)14%～21.2%研究相近[2，6，7，9]。這種差異可能與患者篩選、手術(shù)及術(shù)后管理等整個(gè)圍手術(shù)期管理有關(guān)。一個(gè)單位急診介入的基本要求是年手術(shù)36例[17]，本中心2018年急診介入手術(shù)200余例，本研究年入組近50例，是幾個(gè)大型研究中單中心年入組最快的中心，但我們的死亡率仍高達(dá)17.9%，也在國際大型研究的死亡率范圍之內(nèi)，所以即使成熟的介入中心急診介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。

本研究在EVT影響單因素分析顯示患者為老齡、既往房顫史、冠心病/心衰史、高血壓史、糖尿病史、術(shù)前中性粒細(xì)胞百分比升高、術(shù)后空腹血糖升高、入院NIHSS評(píng)分高的患者可能預(yù)后不良；全麻手術(shù)、血管串聯(lián)病變、sICH、SAH及PH型腦出血、術(shù)后24 h NIHSS下降不明顯和圍手術(shù)期肺炎與患者預(yù)后不良密切相關(guān)，全麻患者便于手術(shù)操作，但對(duì)比較配合的患者應(yīng)盡量局麻手術(shù)可能減少全麻本身的并發(fā)癥。圍手術(shù)期肺炎可能與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、全麻及術(shù)后的護(hù)理等多種因素有關(guān)。本研究血管再通組仍有48.4%(62/128)預(yù)后不佳，說明從患者篩選、手術(shù)及術(shù)后管理的EVT整個(gè)圍手術(shù)期管理我們還有很多工作要做。本研究為單中心、回顧性研究，可能存在影像資料和隨訪不全產(chǎn)生的偏移。