楊 建，高 瑩，王 敏

患肢水腫是偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，多由于卒中后下肢肌力減弱，肢體活動障礙引發(fā)靜脈回流減慢和營養(yǎng)代謝障礙，導致患肢出現(xiàn)局限性水腫。如不加以重視或者失治，可能會導致下肢靜脈血栓形成[1]，嚴重影響患者肢體功能的恢復。筆者在臨床實踐中，在常規(guī)康復治療的基礎(chǔ)上，采用洛書九宮針法治療卒中后偏癱患肢水腫取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2016年1月～2019年1月收治的卒中后偏癱患肢水腫患者60例，其中男性35例，女性25例，年齡區(qū)間為30～80歲，隨機分為洛書九宮針法組、常規(guī)針刺治療組，兩組患者基本資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2 納入標準 ①符合卒中后偏癱診斷標準，并伴有下肢水腫；②生命體征穩(wěn)定；③心肺功能正常；④患側(cè)下肢無明顯皮膚病、瘢痕、破損等[2]。

1.3 排除標準 ①重度心肺患者；②急性期患者病情不平穩(wěn)者；③嚴重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥患者；④下肢靜脈血栓、靜脈炎患者。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)康復治療 兩組患者均行醒腦開竅針刺法。穿戴彈力襪，每天除康復治療外，穿戴時間盡可能長；抬高患肢，臥位時抬高患側(cè)下肢保持高于心臟水平；在任何體位下主動或被動踝背伸訓練。

1.4.2 針刺方法 ①洛書九宮針法組：順飛九宮針法：從冬至到夏至，用用陽遁順飛九宮的方法施術(shù)：即按照1坎宮(中極穴)—2坤宮(右中府穴)—3震宮(左章門穴)—4巽宮(左中府穴)—5中宮(石門穴)—6干宮(右復溜穴)—7兌宮(右章門穴)—8艮宮(左復溜穴)—9離宮(百會穴)的順序施術(shù)。

逆飛九宮針法：從夏至到冬至，用用陰遁逆飛九宮的方法施術(shù)：即按照9離宮(百會穴)—8艮宮(左復溜穴)—7兌宮(右章門穴)—6干宮(右復溜穴)—5中宮(石門穴)—4巽宮(左中府穴)—3震宮(左章門穴)—2坤宮(右中府穴)—1坎宮(中極穴)的順序施術(shù)。②常規(guī)針刺治療組：患肢水腫選穴：血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、復溜、太溪、太沖等。常規(guī)消毒穴位，用50～75 mm毫針進針得氣后，施以平補平瀉手法，以患者能耐受為宜。兩組均留針25 min，每日1次，每周5次，共進行10次針刺治療。

1.5 療效評價 (1)兩組患者在治療前及治療結(jié)束后用軟尺測量雙側(cè)小腿最大圍度部位的周徑，用(患側(cè)周徑-健側(cè)周徑)/健測周徑*100%表示患肢腫脹程度的相對值。(2)根據(jù)肢體水腫恢復程度判定。參考中醫(yī)病癥診斷療效標準[3]，制定評級標準如下：治愈：患側(cè)肢體水腫完全消失，雙側(cè)對比無差異；好轉(zhuǎn)：患側(cè)肢體水腫減輕，雙側(cè)肢體對比稍有差異；未愈：患側(cè)肢體水腫無明顯改善，雙側(cè)肢體對比差異顯著。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總數(shù)×100%。(3)由專人進行盲法測量。

2 結(jié) 果

治療后與治療前相比，兩組均有明顯好轉(zhuǎn)，治療前兩組對比不具有統(tǒng)計學意義，具有可比性；治療后兩組對比，P<0.01，洛書九宮針法組要顯著優(yōu)于常規(guī)針刺治療組；洛書九宮針法組有效率為93.3%，常規(guī)針刺治療組有效率為73.3%，兩組對比，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義，洛書九宮針法組療效要顯著優(yōu)于常規(guī)針刺治療組(見表2)。

表1 兩組一般資料對比

表2 兩組結(jié)果對比

注：*表示P<0.05

3 討 論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，患側(cè)肢體水腫是其主要并發(fā)癥之一。陳以衛(wèi)[4]通過研究發(fā)現(xiàn)，16.7%的偏癱患者出現(xiàn)患側(cè)下肢水腫。導致偏癱肢體水腫的機制包括靜脈回流障礙、繼發(fā)性營養(yǎng)代謝障礙及中樞性神經(jīng)麻痹等因素。偏癱肢體水腫和肌力呈負相關(guān)[4]，肌力越低，水腫程度越重，隨著患側(cè)肢體肌力的增加，肢體功能的恢復，水腫會逐漸減輕直至消退[5]。但如延誤治療，可能會導致下肢靜脈血栓形成甚則引起肺栓塞危及生命[6]。

選穴依據(jù)：人體內(nèi)水液代謝有賴于肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、腎的氣化維系?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分赋觯骸捌浔驹谀I，其末在肺，皆積水也”；《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故學者們總結(jié)出：水腫病，其本在腎，其末在肺，其制在脾[7，8]。

其本在腎《素問·水熱穴論》提及：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫者聚水而生病也?！睆土镅樽闵訇幠I經(jīng)經(jīng)穴，其本義為通調(diào)水道、恢復水液之正常流動。其治療水腫早有記載，如《千金方》復溜、豐隆，主風逆四肢腫；《銅人》復溜、神闕治療水腫氣脹滿；《靈光賦》復溜治腫如神醫(yī)，復溜穴行補法可增強腎的溫煦氣化功能，是治療水腫的要穴、效穴。

其末在肺《氣厥論》云“肺移寒于腎，為涌水。涌水者，按腹不堅，水氣客于大腸，疾行則腸鳴漉漉，如囊裹漿，水之病也?！敝懈槭痔幏谓?jīng)的首穴，是肺金募穴，肺氣匯聚、結(jié)藏之所，亦是肺經(jīng)與脾經(jīng)交會穴[9]。在《素問·經(jīng)脈別論》中記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，可見中府穴是水飲精微從脾入肺的樞紐。針刺中府穴可肅降肺氣，通調(diào)水道，使水飲精微從脾順利進入肺，進而下輸膀胱，使水腫盡去。

其制在脾《素問·脈要精微論》載“脾脈軟而散，色不澤者，當病足胕腫若水狀也”。脾為土臟，土克水，扶土以抑水，章門穴歸于足厥陰肝經(jīng)，是脾之募穴，是脾之精氣結(jié)聚之處，亦是臟氣會聚之處[10]。氣血精津液的運行依靠肝氣的疏泄，脾胃之氣的升降。當氣血精津運行失常導致水腫時，針刺章門穴可疏肝理氣，并可通過調(diào)治脾臟治療五臟病，使水谷精微的運化輸布恢復正常。

膀胱、三焦協(xié)同利水消腫?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”，膀胱氣化失調(diào)，則水飲津液不能正常從膀胱排出，導致水聚體內(nèi)引發(fā)水腫。中極穴為膀胱募穴，又是足三陰經(jīng)與任脈之交會穴，針刺中極穴可補腎溫陽，舒經(jīng)通絡，增強膀胱氣化之功，使過多的水飲從尿液排出以消腫[11]。

“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！鹅`樞·五癃津液別》載：“陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹?！贬槾倘鼓佳ㄊT穴，可增強三焦氣化的功能，使津液得化，水脹得消[12]。

百脈之會 《針灸大成卷之三行針總要歌》：“百會三陽頂之中，五會天滿名相同，前頂之上寸五取，百病能祛理卒中?！鳖^為“諸陽之會”，督脈總督一身之陽氣，為“陽脈之海”，百會穴位于巔頂，歸屬督脈，針灸百會穴可鼓舞陽氣、回陽救逆、醒神開竅、疏通經(jīng)脈，從而能祛百病[13]。

針法講義：“平治于權(quán)衡”是治療水腫總的治療原則，《張氏醫(yī)通·水腫門》云：“平治權(quán)衡者，使陰陽各得其平也”。洛書九宮針法是根據(jù)中醫(yī)陰陽五行學說，結(jié)合易經(jīng)、河洛圖中的陰陽相合，五行生克及象數(shù)理論，而創(chuàng)制的一種針法，可使人體順應太極陰陽變化的法則，平衡陰陽而達到治病救人的目的。

相傳大禹治水所依圖案就是洛書。九宮所配八卦為后天八卦，以震卦為起始點，位列正東，按順時針方向，依次為巽卦，東南；離卦，正南；坤卦，西南；兌卦，正西；乾卦，西北；坎卦，正北；艮卦，東北。序數(shù)為：坎一、坤二、震三、巽四、五中宮、乾六、兌七、艮八、離九。洛書九宮數(shù)的順序為：戴九履一，左三右七，二四為肩，六八為足，五居中宮[14，15]。

《易》之寓于醫(yī)不外陰陽?！短珮O圖說》曰：“無極而太極。太極動而生陽，動極而靜，靜而生陰，靜極復動。一動一靜，互為其根。分陰分陽，兩儀立焉。陽變陰合，而生水火木金土。五氣順布，四時行焉。五行一陰陽也，陰陽一太極也，太極本無極也[16]”。洛書九宮針法正是基于陰陽相合，五行生克理論，從冬至到夏至采用順飛九宮針法，從夏至到冬至采用逆飛九宮針法，使人體“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”。

按語：《景岳全書》指出：“平治之法當如權(quán)衡者，欲得其平也。且如水脹一證，其本在腎，其標在肺……故治腫脹者，必求脾肺腎三臟?！甭鍟艑m針法以腎之經(jīng)穴復溜穴、肺之募穴中府穴、脾之募穴章門穴、膀胱募穴中極穴、三焦募穴石門穴、百脈交會穴之百會穴為基礎(chǔ)穴，以后天八卦配以九宮數(shù)，順應太極陰陽變化采用順飛九宮針法或逆飛九宮針法，平衡陰陽，通調(diào)水道，使氣血津液運化輸布恢復正常，下肢水腫盡得消除。