魏雙雙

(四川省彭州市人民醫(yī)院麻醉科，四川 彭州 611930)

近年來(lái)日間手術(shù)發(fā)展迅速，因其具有住院周期短、周轉(zhuǎn)快等特點(diǎn)，要求我們使用安全、簡(jiǎn)單、有效、不影響術(shù)后恢復(fù)的鎮(zhèn)痛方法。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛良好同時(shí)又避免了全身用藥所引發(fā)的副反應(yīng)。長(zhǎng)效的羅哌卡因成了較好的選擇，但是濃度過(guò)高會(huì)影響患者的肌力，影響患者早期的功能鍛煉；濃度過(guò)低鎮(zhèn)痛效果不好且不持久，復(fù)合用藥成為較好的選擇。右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于神經(jīng)周圍，屬于超說(shuō)明書(shū)使用，但有研究表明其復(fù)合羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯能不僅能起到良好的療效，還能縮短神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間[1，2]。近期也有研究表明，靜脈使用右美托咪定復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯也能延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛時(shí)間[3]，但在股神經(jīng)阻滯中尚無(wú)過(guò)多研究。本次研究旨在觀察右美托咪定在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中更為合適的給藥方式，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院在2017年5月至2019年6月行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者75例，其中半月板成形術(shù)22例、關(guān)節(jié)腔清理術(shù)30例、半月板修復(fù)術(shù)15例、游離體提取出術(shù)8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為進(jìn)行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，ASA 1～2級(jí)，年齡25～70歲，BMI 18～30 kg/m2，頭腦清晰、理解力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳狀態(tài)；有精神相關(guān)疾病；穿刺部位感染、凝血功能異常、既往有心、肝、肺、腎、腦血管疾病、高血壓、竇緩，暈厥史等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組各25例。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)，并對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)。最后有62例患者符合此次觀察，三組患者的一般情況、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、蘇醒時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)長(zhǎng)的比較

1.2 方法患者入室后建立靜脈通道，立即連接監(jiān)護(hù)儀、BIS。A組使用0.15%的羅哌卡因30 ml行患側(cè)股神經(jīng)阻滯，生理鹽水50 ml泵注；B組使用的0.15%的羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg共30 ml行患側(cè)股神經(jīng)阻滯，生理鹽水50 ml泵注；C組使用0.15%的羅哌卡因30 ml行患側(cè)股神經(jīng)阻滯，0.5 μg/kg的右美托咪定50 ml泵注。三組患者的股神經(jīng)阻滯均在超聲引導(dǎo)下由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生獨(dú)立完成。待鎮(zhèn)痛效果出現(xiàn)(手術(shù)區(qū)域使用針刺皮膚無(wú)痛感)后，使用舒芬太尼、丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫(kù)胺進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)之后插入喉罩，之后使用瑞芬太尼、七氟醚作麻醉維持。在手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)靜脈使用托烷司瓊5 mg、地塞米松5 mg預(yù)防惡心嘔吐，不使用拮抗劑的狀態(tài)下患者自主呼吸頻率恢復(fù)、潮氣量正常、患者意識(shí)完全清醒的狀態(tài)下拔除喉罩。入恢復(fù)室觀察半小時(shí)左右，達(dá)到送回標(biāo)準(zhǔn)后送返病房。股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果不良者排除本次觀察。記錄患者在術(shù)后2、5、9、12、16、20時(shí)點(diǎn)靜息與屈膝運(yùn)動(dòng)的VAS評(píng)分，當(dāng)VAS>4分時(shí)，使用靜脈注射地佐辛5 mg作為補(bǔ)救；SBP低于80 mmHg或其下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或MAP值下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%，定義為低血壓，應(yīng)用麻黃堿酌情推注；SBP大于160 mmHg或上升幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20%則定義為高血壓，可使用硝酸甘油酌情推注；HR≤50次/分則定義為心動(dòng)過(guò)緩，酌情使用阿托品推注。

1.3 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、患者術(shù)后蘇醒時(shí)長(zhǎng)，對(duì)各組患者的股四頭肌肌力進(jìn)行術(shù)前1 h和術(shù)后2、5、9、12、16、20 h的評(píng)估，采用徒手肌力評(píng)定法[4]，0級(jí)肌肉無(wú)收縮，5級(jí)能在抵抗較大阻力的情況下移動(dòng)肢體。鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬量表(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分完全無(wú)痛感，10分是無(wú)法忍受的劇烈疼痛。記錄患者在術(shù)后2、5、9、12、16、20時(shí)點(diǎn)靜息與屈膝運(yùn)動(dòng)的VAS評(píng)分，記錄術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈頭疼、疲乏、心動(dòng)過(guò)緩高血壓、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生情況，記錄地佐辛使用的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料使用中位數(shù)M(Q25，Q75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者股四頭肌肌力的比較各組股四頭肌肌力在術(shù)后2、5、9 h均有不同程度的股四頭肌肌力減弱，各組與術(shù)前1 h、術(shù)后12、16、20 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12 h肌力基本恢復(fù)正常，見(jiàn)表2。

表2 三組股四頭肌肌力的比較 (級(jí))

a與術(shù)前1 h比較，P< 0.05

2.2 三組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分的比較

三組在術(shù)后2、5 h，各組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、C組術(shù)后9、12、16、20 h的VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分低于A組(P< 0.05)，B、C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)的比較三組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、頭疼、乏力、高血壓等不良反應(yīng)的例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；而B(niǎo)、C組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的例數(shù)多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，但通過(guò)單次對(duì)癥處理之后，生命體征可迅速恢復(fù)正常，患者未訴任何不適，故無(wú)臨床意義。B、C組使用地佐辛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)少于A組(P< 0.05)，B、C組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表4。

表3 三組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分的比較 (分)

a與B、C組相比較，P< 0.05

表4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù) [n(%)]

a與A組比較，P< 0.05

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，使用0.15%的羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯，可造成股四頭肌肌力的短暫減退，但不影響患者的術(shù)后功能鍛煉；右美托咪定不管是通過(guò)作用于神經(jīng)周圍，還是靜脈使用，都能夠有效延長(zhǎng)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間，而兩者在延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，兩者均不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為日益增多的日間手術(shù)之一，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可推動(dòng)患者盡早開(kāi)始功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)腔的粘連，這將直接關(guān)系到患者的預(yù)后。超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯備受麻醉醫(yī)生的青睞，但股神經(jīng)除了支配膝關(guān)節(jié)部位的感覺(jué)神經(jīng)外，還支配大腿前群肌肉的運(yùn)動(dòng)功能。羅哌卡因具有感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離的特性，但是濃度過(guò)高依然會(huì)造成股四頭肌肌力的減退，從而影響患者的早期功能鍛煉。有研究表明，使用0.2%～0.25%濃度的羅哌卡因可對(duì)股神經(jīng)阻滯時(shí)長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)之久，并且可使股四頭肌肌力減退2～3級(jí)[4]，所以本次研究選擇了更低的濃度。右美托咪定是咪唑類的衍生物，具有高效性和高選擇性，通過(guò)激動(dòng)α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可以通過(guò)激動(dòng)藍(lán)斑核α2受體、激動(dòng)內(nèi)源性促睡眠通路，產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜催眠作用，把患者維持在可被外界刺激和語(yǔ)言喚醒的非快動(dòng)眼自然睡眠狀態(tài)，并且不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，另外，它還有降低應(yīng)激反應(yīng)、抗焦慮、利尿、抗寒戰(zhàn)、抑制唾液分泌、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用[5]。右美托咪定作為佐劑使用在神經(jīng)周圍，雖然是超說(shuō)明書(shū)使用，但早已被麻醉醫(yī)生們深入而廣泛的應(yīng)用于臨床[1～3]。Vorobeichik把右美作為佐劑復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于臂叢神經(jīng)周圍，出現(xiàn)了鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng)，減少了鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥物的使用量和次數(shù)，且沒(méi)有患者出現(xiàn)任何的神經(jīng)后遺癥[6]。Andersen在健康志愿者中，使用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行雙側(cè)的隱神經(jīng)阻滯，其鎮(zhèn)痛時(shí)間相比于對(duì)側(cè)單獨(dú)使用羅哌卡因長(zhǎng)2小時(shí)之上[7]。Abdallah的研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定通過(guò)靜脈給藥同樣也會(huì)延長(zhǎng)臂叢神經(jīng)阻滯的時(shí)間[3]。張盼盼在肋間用右美托咪定作為神經(jīng)佐劑與羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯，其鎮(zhèn)痛時(shí)間雖較靜脈使用延長(zhǎng)一個(gè)小時(shí)左右，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。這與本次研究結(jié)果相似。右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑，在股神經(jīng)阻滯中，靜脈使用可以代替神經(jīng)周圍使用，避免了超說(shuō)明書(shū)使用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也說(shuō)明右美托咪定可能是通過(guò)多種機(jī)制起作用的。

右美托咪不管是在神經(jīng)周圍用藥還是靜脈用藥，都會(huì)有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的出現(xiàn)，且與其使用劑量成正相關(guān)性，故仍需要引起重視，并且可以使用阿托品、麻黃堿對(duì)癥處理，有研究表明0.5 μg/kg的右美托咪定，不僅能發(fā)揮良好的效果，又能降低低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率[9]。

右美托咪定不僅可以增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用，又帶來(lái)了一定程度的鎮(zhèn)靜作用，會(huì)使患者心態(tài)平靜，更愿意早期下床活動(dòng)。雖然兩組患者在術(shù)后9小時(shí)內(nèi)，都有股四頭肌肌力的輕微減退，但是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者功能鍛煉一般是在術(shù)后12小時(shí)以后，所以行超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯是可行有效的。

綜上所述，靜脈或者神經(jīng)周圍使用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的股神經(jīng)阻滯，能同等程度的延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛時(shí)間，給膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者提供更長(zhǎng)時(shí)間、更滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可給臨床用藥提供參考。本次研究的不足之處在于未統(tǒng)計(jì)開(kāi)始使用補(bǔ)救藥物的時(shí)間，以及各組使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的總量。