吳純斌，溫習(xí)兵，夏季林，黃國平

(1.陜西省安康市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 安康 725000；2.陜西省安康市婦幼保健院麻醉科，陜西 安康 725000)

芬太尼是全麻誘導(dǎo)期間的常用藥物，與其他麻醉藥物復(fù)合使用可增加麻醉效果[1]。但目前臨床證實(shí)，阿片類鎮(zhèn)痛藥物用于全麻誘導(dǎo)中?？梢l(fā)咳嗽，而麻醉期咳嗽的發(fā)生可引起顱內(nèi)壓及腹部壓力的升高，造成術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，對(duì)于本身存在高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者來說，血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)可增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且咳嗽也可增加術(shù)后惡心及嘔吐發(fā)生率，因此，尋找合適麻醉誘導(dǎo)方案，提高手術(shù)安全性及舒適度，降低誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生非常重要[2，3]。鹽酸羥考酮是一種蒂巴因衍生物，可與 μ及κ阿片受體相結(jié)合發(fā)揮作用，對(duì)于內(nèi)臟痛、癌痛及不同類型的神經(jīng)病理性疼痛均有廣泛的應(yīng)用[4，5]。目前鹽酸羥考酮也被逐漸用于麻醉誘導(dǎo)中，但其麻醉效果及對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響、嗆咳反應(yīng)的發(fā)生情況仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究比較了全麻誘導(dǎo)期使用羥考酮及芬太尼的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月至2018年12月我院收治的擬行全麻手術(shù)的184例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[6]為I～I(xiàn)I級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在全麻手術(shù)禁忌證者；合并哮喘、肺炎、慢性咳嗽等呼吸道疾病者；近期存在上呼吸道感染者；近期使用支氣管擴(kuò)張劑、激素治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為羥考酮組及芬太尼組各92例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)?；颊呒笆跈?quán)委托人對(duì)本研究知情并簽署同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法患者進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼組患者給予丙泊酚2.0 mg/kg及芬太尼3.0 μg/ml靜脈注射；羥考酮組患者給予丙泊酚2.0 mg/kg及鹽酸羥考酮0.1 mg/kg，芬太尼及羥考酮均稀釋至5 ml，以1 ml/s的速率靜脈推注，觀察嗆咳反應(yīng)，給予米庫氯胺2.0 mg/kg，待肌松完全，行氣管插管，控制通氣潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻次為12～15次/分，BIS 40～60。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚及瑞芬太尼，間斷注射米庫氯胺維持肌松。于進(jìn)入手術(shù)室前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后1 min(T1)、插管后1 min(T2)、插管后10 min(T3)、拔管后1 min(T4)時(shí)記錄患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)、通氣量(MV)及呼吸頻率(RR)等指標(biāo)。記錄嗆咳發(fā)生率及嚴(yán)重程度[7]，嚴(yán)重程度按照嗆咳頻率分為輕度(1～2次/min)、中度(3～4次/min)、重度(≥5次/min)，記錄患者術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 19.0。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較芬太尼組T1時(shí)間點(diǎn)MAP、HR等指標(biāo)較T0時(shí)間點(diǎn)升高(P< 0.05)，T2～T4時(shí)間點(diǎn)與T0無明顯差異(P> 0.05)；羥考酮組T1時(shí)間點(diǎn)時(shí)MAP、HR明顯低于芬太尼組(P< 0.05)。見表2。

表2 患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況

*與T0比較，P< 0.05；#與芬太尼組比較，P< 0.05

2.2 兩組呼吸參數(shù)比較T1時(shí)間點(diǎn)兩組MV、RR及SpO2降低(P< 0.05)，羥考酮組T1時(shí)間點(diǎn)MV、RR等呼吸參數(shù)指標(biāo)均明顯高于芬太尼組(P< 0.05)。見表3。

表3 患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸參數(shù)比較

*與T0比較，P< 0.05；#與芬太尼組比較，P< 0.05

2.3 術(shù)后蘇醒情況分析兩組蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表4。

表4 患者術(shù)后清醒情況比較 (min)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較芬太尼組嗆咳、惡心嘔吐、咽喉疼痛、呼吸抑制發(fā)生率高于羥考酮組(P< 0.05)。見表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

全麻術(shù)中嗆咳的發(fā)生可引起交感神經(jīng)反應(yīng)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增加導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，對(duì)于氣道高反應(yīng)患者這種情況的發(fā)生可引發(fā)心腦血管事件；另外，劇烈咳嗽也可對(duì)聲帶及氣道造成一定損傷，引發(fā)術(shù)后嘔吐、咳嗽、惡心、咽部疼痛等不良反應(yīng)，降低患者舒適度[8]。

本研究結(jié)果顯示，芬太尼組患者麻醉誘導(dǎo)后1 min出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及呼吸循環(huán)指標(biāo)的劇烈變化，而羥考酮組這一變化幅度低于芬太尼組，且嗆咳方面芬太尼組發(fā)生率較高，證實(shí)芬太尼應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)可引起嗆咳及血液動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定性的變化，而鹽酸羥考酮這一效應(yīng)較小，這一結(jié)果與唐作壘[9]、田立剛[10]等研究結(jié)果類似。目前臨床上使用的芬太尼為枸櫞酸鹽制劑，枸櫞酸可直接作用于快速適應(yīng)性肺牽張感受器引起咳嗽，也可通過刺激C類纖維傳導(dǎo)，引發(fā)支氣管收縮導(dǎo)致咳嗽；另一方面芬太尼作為阿片受體，可與 μ受體結(jié)合激活C類纖維，作用于支氣管引起咳嗽[11]。羥考酮是半合成純阿片受體激動(dòng)劑，直接作用于支氣管樹的 μ及κ阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，也可作用于延髓孤束核；另外也有研究證實(shí)，鹽酸羥考酮具有一定免疫抑制作用，可有效抑制炎癥反應(yīng)及組胺的釋放，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)中生命體征及呼吸的穩(wěn)定[12]。

全麻術(shù)后蘇醒情況及不良反應(yīng)是考量麻醉用藥安全性的重要指標(biāo)，目前臨床常見的麻醉后不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、呼吸抑制等，本研究中羥考酮組患者及芬太尼組術(shù)后蘇醒時(shí)間等比較差異均未見差異，而羥考酮組在降低術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制及總體不良反應(yīng)方面有一定優(yōu)勢(shì)。劉帆等[13]研究證實(shí)，與麻醉誘導(dǎo)使用芬太尼比較，羥考酮用于麻醉誘導(dǎo)術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率更低；本研究發(fā)現(xiàn)羥考酮在降低術(shù)后惡心嘔吐方面存在一定優(yōu)勢(shì)，其原因可能為羥考酮的κ受體激動(dòng)劑作用可作用于胃腸道平滑，降低惡心嘔吐的發(fā)生，另外 μ受體作用較為輕微， μ受體引發(fā)的中樞受體興奮作用較小，呼吸抑制發(fā)生率相對(duì)較低。既往有研究證實(shí)羥考酮在全麻蘇醒期鎮(zhèn)靜方面具有一定優(yōu)勢(shì)，喬嬌[14]等證實(shí)鹽酸羥考酮可降低全麻患者蘇醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)靜情況；而高玉蓓[15]等人證實(shí)羥考酮在促進(jìn)全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)方面無顯著效果，本研究中結(jié)論未體現(xiàn)這一點(diǎn)，與前人研究存在一定差異的原因可能為麻醉誘導(dǎo)用量的差異及研究對(duì)象體質(zhì)差異所致，且本研究樣本量尚較為缺乏，鹽酸羥考酮全身麻醉誘導(dǎo)對(duì)患者術(shù)后蘇醒期的影響仍有待多中心大樣本研究證實(shí)。

芬太尼等阿片類藥物在全身麻醉誘導(dǎo)中極易引起咳嗽，咳嗽的發(fā)生是造成術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的重要原因，將鹽酸羥考酮用于全麻誘導(dǎo)中，可降低咳嗽發(fā)生率，提高術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)及呼吸功能的穩(wěn)定性，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。