謝曉秀，蔣秀娟，楊方蘭，文方蘭

(三六三醫(yī)院，四川 成都 611743)

經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)是治療良性前列腺增生的常用手段，有操作簡單、微創(chuàng)、組織損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢，報道發(fā)現(xiàn)其安全性及剜除效率優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及其他激光療法[1，2]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生風(fēng)險較高。國外部分報道，HoLEP術(shù)后尿失禁發(fā)生范圍在10%～20%[3，4]，而常規(guī)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)則低于5%[5]。而術(shù)后尿失禁的發(fā)生直接影響前列腺增生患者術(shù)后生活質(zhì)量。故我們對近年來收治的528例行HoLEP治療的前列腺增生患者的臨床資料展開了回顧性分析，旨在明確壓力性尿失禁發(fā)生的相關(guān)危險因素，為其臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年6月我院收治的458例前列腺增生患者。納入標準：①經(jīng)直腸指診、直腸影像學(xué)檢查及活檢穿刺確診為前列腺增生；②最大尿流速率(Qmax)低于15 ml/s，國際前列腺癥評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)>9分；③有完善體格檢查、影像學(xué)檢查及膀胱功能檢查資料；④病例資料完善。排除標準：①尿道狹窄；②有尿道手術(shù)史；③神經(jīng)源性膀胱；④前列腺癌；⑤術(shù)前已存在尿失禁；⑥嚴重心肝腎肺功能障礙；⑦嚴重腦血管病；⑧嚴重精神疾??；⑨臨床資料不全者。

1.2 治療方法所有患者均接受HoLEP術(shù)治療，喉罩或經(jīng)口插管全麻，應(yīng)用100 W非接觸式鈥激光系統(tǒng)，剜除過程鈥激光功率為80～100 W，連續(xù)灌洗式電切鏡及配套經(jīng)皮腎鏡，膀胱截石位，置入電切鏡，識別解剖標識，定位并進入前列腺部，依次剜除中葉、左側(cè)葉、右側(cè)葉，仔細修整創(chuàng)面后止血，組織粉碎器負壓粉碎并抽吸前列腺組織，送病理檢查，術(shù)后留置三腔尿管。

1.3 研究方法收集所有患者臨床資料，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、IPSS評分、Qmax、前列腺特異性抗原(Prostate specific antigen，PSA)、前列腺體積、術(shù)前是否留置尿管、手術(shù)時間、剜除前列腺組織重量、留置尿管時間等。壓力性尿失禁診斷：咳嗽、大笑、噴嚏等腹壓增高條件下尿液不自主外滲，尿動力學(xué)篩查充盈性膀胱測壓時腹壓增加、無逼尿肌收縮出現(xiàn)不隨意漏尿[6]。按術(shù)后3月內(nèi)是否發(fā)生壓力性尿失禁分為尿失禁組(n=430)與非尿失禁組(n=28)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2分析；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓力性尿失禁發(fā)生情況本組共納入458例接受HoLEP治療的前列腺增生患者，術(shù)后3個月發(fā)生壓力性尿失禁28例(其中術(shù)后1周尿失禁16例，1個月尿失禁8例，術(shù)后3個月尿失禁4例)，壓力性尿失禁發(fā)生率為6.11%。

2.2 前列腺增生患者HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生單因素分析尿失禁組與非尿失禁組吸煙比例、合并高血壓比例、術(shù)前留置尿管比例、IPSS評分、Qmax、PSA、剜除前列腺組織重量、留置尿管時間等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，尿失禁組年齡≥70歲、合并糖尿病、前列腺體積≥80 ml、手術(shù)時間≥50 min所占比例高于非尿失禁組(P< 0.05)，見表1。

表1 前列腺增生患者HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生單因素分析 [n(%)]

2.3 前列腺增生患者HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生多因素分析年齡、合并糖尿病、前列腺體積、手術(shù)時間為導(dǎo)致前列腺增生患者HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生的危險因素(P< 0.05)，見表2。

表2 前列腺增生患者HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生多因素分析

3 討論

國內(nèi)外文獻報道，前列腺增生患者HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率超過10%[7，8]，影響患者生活質(zhì)量。本研究共納入醫(yī)院近3年收治的458例接受HoLEP術(shù)患者，其中28例術(shù)后3個月出現(xiàn)壓力性尿失禁，發(fā)生率為6.11%，略低于上述報道結(jié)果，分析原因主要為：①HoLEP技術(shù)不斷成熟，術(shù)中患者尿道括約肌誤傷少，對排尿控尿影響??；②本研究前列腺增生尚未納入年齡>80歲群體，可能對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生影響；③樣本量少，可能存在統(tǒng)計學(xué)偏倚。HoLEP術(shù)后尿失禁以壓力性居多，因剜除組織堵塞尿道所致充盈性或括約肌重度損傷所致急性尿失禁相對少見[9，10]。楊博宇等[11]報道，HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁多在術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)，1年以上尿失禁病例極低。本研究所統(tǒng)計壓力性尿失禁病例多在術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)，極少部分維持至術(shù)后1年，與上述結(jié)論相似。

目前臨床上對HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生的影響因素研究較少。主流觀點認為前列腺增生前列腺切除術(shù)后控尿功能與括約肌收縮張力及膀胱內(nèi)壓平衡有關(guān)[12]。一般膀胱順應(yīng)性正常，尿量處于正常范圍內(nèi)時尿失禁發(fā)生風(fēng)險較低，當膀胱內(nèi)壓超過尿道阻力時則尿失禁發(fā)生風(fēng)險上升[13]。依據(jù)解剖學(xué)理論，男性膀胱頸口尿道環(huán)形及尿道外括約肌均參與排尿控制過程。本研究根據(jù)早期研究結(jié)果納入年齡、合并癥、術(shù)前留置尿管、膀胱功能、手術(shù)情況等作為影響因子進行單因素及多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡、合并糖尿病、前列腺體積、手術(shù)時間均為HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生的危險因素，分析高齡患者壓力性尿失禁發(fā)生的原因主要為：隨年齡的增加，患者尿道括約肌組織逐漸松散、脆弱，呈年齡性退化，加之受手術(shù)鏡鞘牽拉及術(shù)中擠壓括約肌等影響，造成暫時性括約肌功能受損，引起尿失禁。糖尿病對膀胱功能的影響目前尚無確切依據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)合并糖尿病患者術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率較高，推測糖尿病可能通過應(yīng)激或其他機制影響膀胱或括約肌相關(guān)功能，尚待進一步研究證實。

有學(xué)者認為，手術(shù)時間與前列腺切除術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生無關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間延長、前列腺體積均與壓力性尿失禁發(fā)生有關(guān)，與上述結(jié)論存在差異，一方面可能與該研究混雜因素居多，另一方面推測可能因為：理論上前列腺體積越大，患者括約肌受壓及松散程度越高，所需手術(shù)剜除時間越長，腺體完全切除后，括約肌通常無法在較短時間內(nèi)恢復(fù)至正常長度，故對術(shù)后排尿功能產(chǎn)生影響。目前對HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁的預(yù)防及治療主要圍繞提肛肌訓(xùn)練、電刺激、生物反饋訓(xùn)練及M受體類阻滯藥物等展開，為改善前列腺增生患者生活質(zhì)量，我們主張圍術(shù)期指導(dǎo)患者，尤其是高齡、合并糖尿病、前列腺體積較大的前列腺增生患者展開提肛肌訓(xùn)練，積極控制血糖，旨在降低壓力性尿失禁發(fā)生風(fēng)險；同時對術(shù)后已出現(xiàn)壓力性尿失禁的患者積極給予對癥處理或輔助藥物治療，改善術(shù)后控尿功能，提升其生活質(zhì)量。