侯金永，畢宏政，楊凱，于滿秋，高祥

（山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海）

0 引言

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人常見骨折，發(fā)病率占10%～25%[1]，老年人由于存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折的同時(shí)發(fā)生骨質(zhì)的壓縮，出現(xiàn)骨量的丟失，骨折多為粉碎性，骨折端的穩(wěn)定性差，傳統(tǒng)的復(fù)位與外固定治療易出現(xiàn)骨折端的短縮移位及成角畸形，影響腕關(guān)節(jié)的功能。我們?cè)?018 年5 月至2019 年6 月對(duì)58 例老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折采用了過度牽張復(fù)位，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定的方式治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共58 例患者，男20 例，女38 例；年齡60～72 歲，平均年齡68.5 歲；騎自行車摔傷5 例，走路不慎跌倒摔傷53 例；58 例中Colles 骨折55 例，Smiths 骨折3 例，其中骨折線累及關(guān)節(jié)面者6 例，其中伴有糖尿病患者15 例；高血壓病及冠心病患者22 例。

2 治療方法

術(shù)前所有患者完善各項(xiàng)入院檢查，對(duì)伴有糖尿病的患者術(shù)前應(yīng)用降糖藥，控制血糖值在正常范圍內(nèi)；對(duì)伴有高血壓病及冠心病患者術(shù)前控制血壓及改善心臟功能，使其能夠耐受手術(shù)。所有患者均在臂從神經(jīng)麻醉下行手術(shù)治療，麻醉成功后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾后，取直徑2 mm 克氏針分別于橈骨骨折端遠(yuǎn)近端橈側(cè)垂直于骨干進(jìn)針，用撐開器撐開骨折端，使骨折端輕度分離，手法理順骨折端的粉碎骨塊，采用提按手法復(fù)位骨折，恢復(fù)橈骨的掌傾角，維持復(fù)位，取直徑2 mm 克氏針2 根于橈骨莖突處斜向45°打入，至橈骨近端尺側(cè)皮質(zhì)穿透固定骨折，前臂取中立位，取一直徑2 mm 克氏針自尺側(cè)尺骨莖突稍下方按尺偏角方向橫向穿入橈骨遠(yuǎn)端，固定支撐橈骨遠(yuǎn)端，松開撐開器后使骨折端橈側(cè)張口消失后取直徑2 mm 克氏針于尺骨頭近端尺側(cè)3～5 cm 處進(jìn)針指向橈骨莖突處固定支撐骨折，對(duì)有移位的不穩(wěn)定的骨塊在復(fù)位后可單獨(dú)用直徑2 mm 或1.5 mm 克氏針固定。X 線透視復(fù)位固定滿意，克針氏深度適中，針尾打彎，留于皮外，無菌包扎，短臂石膏夾固定于功能位。

3 治療結(jié)果

所有患者術(shù)后早期即行手指伸屈活動(dòng)以及肩、肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，均于術(shù)后4 周去除外固定石膏，帶針情況下行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，視骨折愈合情況于術(shù)后5～6 周拔除尺側(cè)2 枚克氏進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，于術(shù)后8 周去除橈側(cè)固定克氏針。隨訪時(shí)間6 個(gè)月至1 年，所有患者骨折均一期愈合，無橈骨的短縮，掌傾角改變及骨不連者，亦無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均達(dá)正常范圍，所有患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均無明顯疼痛感；所有患者腕部均無畸形存在。

4 典型病例

患者，男性，70 歲。因摔傷右腕腫痛，活動(dòng)受限2 h 入院。入院診斷：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（圖1～2）。入院后完善各項(xiàng)入院檢查，無明顯手術(shù)禁忌，于臂叢神經(jīng)麻醉下行手法復(fù)位，經(jīng)皮穿針固定的方法治療，X 線片示右橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后，位置好（圖3～4）。術(shù)后4 周后去除外固定石膏，帶針情況下行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛練，于術(shù)后6 周去除尺側(cè)2 枚克氏針，術(shù)后8 周復(fù)拍片示骨折已骨性愈合，橈骨遠(yuǎn)端形態(tài)正常，無橈骨短縮，拔除內(nèi)固定克氏針，術(shù)后4 個(gè)月復(fù)診橈骨無短縮（圖5～6），隨診8 個(gè)月，患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，活動(dòng)無疼痛。

圖1～2 右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

圖3～4 X 線片示右橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后

圖5～6 術(shù)后4 個(gè)月復(fù)診橈骨無短縮

5 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是發(fā)生于老年人的一種常見骨折，由于老年人都存在不同程度的骨質(zhì)疏松，受傷后骨折類型多為粉碎型，骨折端往往發(fā)生壓縮、嵌插，造成橈骨的短縮，下尺橈關(guān)節(jié)的分離，及掌傾角與尺偏角的改變，不僅存在局部不穩(wěn)定，還存在軸向不穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[2]。因此橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目的為重建橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)及恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能[3]，應(yīng)注意盡量恢復(fù)橈骨長度及關(guān)節(jié)面平整度[4]。

閉合復(fù)位，夾板或石膏外固定被認(rèn)為是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的傳統(tǒng)常見方法[5]。在復(fù)位后移位的骨塊及橈骨的短縮畸形一般可得到糾正，但由于骨折穩(wěn)定性差，伴隨患肢腫脹的消退、外固定的松動(dòng)，以及筋膜韌帶的攣縮牽拉，不可避免的發(fā)生骨折移位及橈骨的短縮畸形[6]，使腕部骨折愈合后遺留畸形及腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙；另外由于整復(fù)后腕關(guān)節(jié)需要長時(shí)間固定于掌屈或背伸位，后期易發(fā)生手指關(guān)節(jié)殘留的僵硬；支架外固定治療方式能夠避免因夾板外固定后復(fù)位丟失的并發(fā)癥[7]，但需要較長時(shí)間固定橈腕關(guān)節(jié)。隨著內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療老年橈骨遠(yuǎn)端亦取得了滿意的療效，但切開復(fù)位內(nèi)固定需要廣泛暴露，對(duì)組織創(chuàng)傷大，手術(shù)操作較復(fù)雜，保留接骨板潛在增加并發(fā)癥的可能，也有增加術(shù)后腕關(guān)節(jié)損傷的幾率[8]，常需二次手術(shù)取內(nèi)固定。而對(duì)于伴有糖尿病的患者則有發(fā)生感染及刀口延遲愈合的危險(xiǎn)。

我們?cè)诖怂扇∵^度牽張復(fù)位，經(jīng)皮穿針固定的方法。利用了軟組織、關(guān)節(jié)囊和韌帶的軟夾板功能，骨折在經(jīng)撐開器撐開的牽引力的作用下糾正橈骨遠(yuǎn)端的短縮，由于克氏針的彈性及下尺橈關(guān)節(jié)的依托，橈側(cè)可出現(xiàn)過度牽張的情況，下尺橈關(guān)節(jié)對(duì)合良好的情況下產(chǎn)生橈側(cè)的張口，由于橈側(cè)的張力大于尺側(cè)，橈骨近端的尺移亦得到良好的糾正，另外通過軟組織、關(guān)節(jié)囊和韌帶的牽拉復(fù)位以及端擠提按手法的應(yīng)用，可使粉碎骨片達(dá)到良好復(fù)位的同時(shí)骨折遠(yuǎn)近端的掌背側(cè)移位亦得到滿意的復(fù)位，橈骨莖突的克氏針固定骨折的遠(yuǎn)近端；于尺骨遠(yuǎn)端尺側(cè)進(jìn)針將橈骨遠(yuǎn)端與尺骨固定，后松撐開器，使橈骨橈側(cè)的開口消失，這種情況下克氏針可產(chǎn)生一定的變形增加克氏針固定對(duì)骨折端的固定力，另外于尺骨尺側(cè)近端打入的克氏針穿透橈骨近端尺側(cè)骨質(zhì)通過骨折端至橈骨莖突處關(guān)節(jié)面下在對(duì)骨折端進(jìn)行固定支撐通過尺骨的穩(wěn)定性加強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，同時(shí)在骨折愈合的過程中可防止橈骨近端的尺側(cè)移位。術(shù)后早期即應(yīng)鼓勵(lì)患者行手指及肩、肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。4 周后去除外固定的石膏，帶針的情況下行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可早期的活動(dòng)腕掌關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的發(fā)生，又可避免早期骨折愈合不良情況下骨塊的移位。另外，術(shù)后早期腕關(guān)節(jié)固定于中立位，并鼓勵(lì)病人早期即行手指的活動(dòng)，可減少后期手指關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。我們治療的患者中，只有2 例患者早期腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限30°以上，尋找原因是因?yàn)榛颊咴谌コ嗪髴峙绿弁炊桓一顒?dòng)關(guān)節(jié)，造成后期腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的減小，后期在骨折愈合后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。

在應(yīng)用此方法的時(shí)候，我們把針尾留于皮外，方便日后固定物的抽取，并且可避免針尾置于皮內(nèi)磨擦肌腱導(dǎo)致肌腱斷裂的危險(xiǎn)。但由于鋼針較長時(shí)間暴露于皮外，存在針孔感染的危險(xiǎn)，因此后期應(yīng)密切觀察針孔的情況，加強(qiáng)針眼的護(hù)理，以免針孔感染的發(fā)生。