金 靜，張?jiān)弃Q，蔣 靜，喻 蓉，趙志穎，盛 勇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年心內(nèi)科，四川 成都 610072)

心力衰竭是全球心血管疾病的重要死亡原因之一[1]。研究顯示，心力衰竭已成為我國(guó)高齡患者死亡的第三位重要原因[2]。心臟瓣膜病變是心力衰竭的常見(jiàn)重要危險(xiǎn)因素，但心臟瓣膜病對(duì)我國(guó)高齡心力衰竭患者B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)的影響臨床報(bào)道極少。本研究針對(duì)高齡心力衰竭患者合并的心臟瓣膜病變損害現(xiàn)狀，及其與患者的年齡、BNP、LVEF水平的關(guān)系進(jìn)行分析，希望為高齡患者心力衰竭的防治策略提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2018年10～12月在我院老年醫(yī)療科住院部收治的所有存在急、慢性心力衰竭的高齡患者共計(jì)140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥75歲；②符合2018年《中國(guó)心力衰竭和治療指南》心力衰竭診斷[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡 <75歲；BNP水平<35 pg/ml；外傷性瓣膜損傷；結(jié)締組織疾病導(dǎo)致心臟瓣膜病變；心臟瓣膜相關(guān)術(shù)后；急/慢性感染性心內(nèi)膜炎病史；先天性瓣膜發(fā)育異?；蚧蔚取?/p>

1.2 方法記錄患者的年齡、性別；入院期間最高BNP水平；根據(jù)心臟超聲檢查結(jié)果獲取患者LVEF值、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、右心室內(nèi)徑、瓣膜病變部位、功能損害類(lèi)型及病變程度。根據(jù)LVEF值將心力衰竭患者分為：LVEF<40%：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)；LVEF 40%～49%：射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭(HFmrEF)；LVEF≥ 50%：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)[3]。功能損害和程度根據(jù)心臟超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分為輕度、中度和重度[4]：主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)，主動(dòng)脈瓣返流(AR)，二尖瓣返流(MR，)，二尖瓣狹窄(MS)，三尖瓣返流(TR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入高齡心力衰竭患者140例，平均年齡(88.6±5.4)歲，其中男110例，女30例；所有患者平均BNP(246.32±237.95)pg/ml，LVEF(62.64±8.43)%，LVEDD(46.17±6.45)mm，右心室(RV)內(nèi)徑 (20.60±2.59)mm。

2.2 瓣膜病變類(lèi)型數(shù)量及程度全部患者中無(wú)瓣膜病變17例(12.14%)；有瓣膜病變123例(87.86%)。心臟超聲共檢出病變瓣膜244個(gè)，其中返流性病變237個(gè)(97.1%)，狹窄性病變7個(gè)(2.87%)。返流性病變中包括MR 69個(gè)(28.28%)、TR 85個(gè)(34.84%)和AR 83個(gè)(34.84%)。瓣膜病變程度以輕度瓣膜病變?yōu)橹?，?92個(gè)(78.69%)，中度及重度瓣膜病變各26個(gè)(10.66%)。見(jiàn)表1。

表1 瓣膜病變損害類(lèi)型和程度的個(gè)數(shù)及比例 [n(%)]

2.3 不同心力衰竭分類(lèi)瓣膜病變的比較本研究中高齡心力衰竭患者HFpEF、HFmrEF和HFrEF的例數(shù)和比例分別為132例(94.29%)、4例(2.86%)、4例(2.86%)。不同心力衰竭分類(lèi)患者的重度瓣膜病變比例有差異：HFrEF和HFmrEF兩組較HFpEF組高(P< 0.05)，而HFrEF和HFmrEF兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同LVEF組間瓣膜病變的比較 (n)

2.4 不同程度瓣膜病變組間年齡、BNP水平及LVEDD的比較按患者最嚴(yán)重的病變瓣膜級(jí)別分類(lèi)患者，分為無(wú)病變17例、輕度88例、中度14例、重度21例四組。四組之間年齡、BNP水平以及LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05，見(jiàn)表3。

表3 不同程度瓣膜病變的年齡、BNP、LVEDD比較

3 討論

心臟瓣膜病變屬于結(jié)構(gòu)性心臟病，為心力衰竭的常見(jiàn)病因，也是加重心力衰竭的常見(jiàn)誘因。心臟瓣膜病變發(fā)生的原因主要包括炎癥、粘液瘤樣變性、缺血、鈣化或先天畸形、老年性蛻變等。張健等牽頭的2015年中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究研究[5]顯示我國(guó)心力衰竭患者中瓣膜性心臟病比例為17.6%。隨著我國(guó)人民生活水平和醫(yī)療水平的提高，風(fēng)濕性心臟瓣膜病變發(fā)病率逐漸減少；而伴隨我國(guó)人口老齡化，老年性瓣膜性心臟病有逐漸增加的趨勢(shì)[6]。但目前我國(guó)高齡心力衰竭患者的瓣膜病變現(xiàn)狀如何未見(jiàn)報(bào)道，本研究對(duì)此進(jìn)行了探索。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡心力衰竭患者中存在瓣膜功能異常者123例(87.86%)，但是瓣膜病變程度以輕度為主(88例，62.86%)。由于輕度瓣膜病變可見(jiàn)于正常人，可為生理性改變，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，因此通常不認(rèn)為屬于真正意義上的瓣膜病變。除外輕度瓣膜病變者，高齡心力衰竭患者合并中及重度瓣膜病變者35例(24.3%)；本研究中中、重度瓣膜病變類(lèi)型主要表現(xiàn)為返流性病變，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大的MS和AS少見(jiàn)(小于3%)，上述結(jié)果均低于國(guó)內(nèi)郭文波進(jìn)行的老年患者心臟瓣膜相關(guān)研究結(jié)果(29.1%及7.5%)[7]。而國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，在歐美老年人群中、重度的瓣膜病變以AS和MS為主，AS的比例可達(dá)到33.9%[8]，這與我國(guó)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)存在顯著差別，而這樣的差別可能導(dǎo)致不同的心臟功能預(yù)后。因AS和MS導(dǎo)致的流出道狹窄對(duì)心臟血液動(dòng)力學(xué)影響明顯，相同程度的瓣膜病變中，AS和MS較其他類(lèi)型的瓣膜損害更容易導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展。AS和MS在歐美老年人群高發(fā)的流行病學(xué)趨勢(shì)使二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變的介入治療和手術(shù)治療近20年在歐美取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。而我國(guó)高齡患者心臟瓣膜損害方式的不同可能影響我國(guó)在防治心臟瓣膜損害和相關(guān)抗心力衰竭治療策略的制定，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行明確。

其次，本研究提示高齡患者的心力衰竭類(lèi)型仍然以HFpEF為主，且HFpEF的比例明顯高于張健等牽頭的2015年中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究(94.29%vs.42.0%)。分析原因，該差異的存在可能與兩組研究人群巨大年齡差距有關(guān)(88.63±5.39歲vs. 66±15歲)。一方面增齡必然會(huì)增加舒張功能不全心力衰竭患者的比例[6]，另一方面由于心力衰竭自然病程進(jìn)展，增齡可能導(dǎo)致HFmrEF 和HFrEF患者例數(shù)的減少。而高齡心力衰竭患者中HFpEF、HFmrEF 和HFrEF等不同心力衰竭類(lèi)型的患者間年齡差異并不明顯(P> 0.05)。另外中、重度瓣膜病變?cè)贖FrEF和HFmrEF兩組中顯著升高，有力證實(shí)了瓣膜的結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)與心臟功能的相互影響：瓣膜病變導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的改變促使心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，而心力衰竭導(dǎo)致心臟重構(gòu)可能進(jìn)一步損害瓣膜功能。

本研究未發(fā)現(xiàn)在高齡階段心力衰竭患者的瓣膜病變程度隨年齡增加存在加重的趨勢(shì)。無(wú)瓣膜病變組和不同程度瓣膜病變組之間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明年齡可能不是瓣膜病變的單一因素。高齡并不意味著心臟瓣膜的功能和結(jié)構(gòu)改變一定會(huì)發(fā)生或隨年齡的增加而加重。國(guó)內(nèi)外的研究也顯示，老年性退行性瓣膜病變的發(fā)生存在多因素相關(guān)，增齡只是因素之一，而炎癥因子，血脂/血糖代謝異常、基因等多因素都會(huì)影響心臟瓣膜的退變[9～11]。其次，瓣膜退變的高速發(fā)展期可能在中年至老年階段早期，在高齡階段瓣膜退變速度可能減緩而不易顯出差異[8]。

最后本研究顯示，高齡患者的瓣膜病變程度對(duì)BNP水平并無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。不同程度瓣膜病變組的BNP水平無(wú)差異，說(shuō)明瓣膜病變并不能預(yù)測(cè)BNP的高低。

綜上所述，本研究結(jié)果中瓣膜病變程度與LVEF的關(guān)系證實(shí)了瓣膜損害對(duì)高齡老年患者的左室收縮功能存在影響，而瓣膜病變程度與高齡心力衰竭患者的年齡、BNP水平的關(guān)系尚不明確。更重要的是，本研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)高齡老年心力衰竭患者的瓣膜病變表現(xiàn)形式可能與歐美人群存在不同，主要表現(xiàn)在瓣膜病變的累及部位和功能損害表現(xiàn)。應(yīng)該進(jìn)行更大樣本量的中國(guó)人群調(diào)查來(lái)確認(rèn)是否存在這樣的差異，以指導(dǎo)我國(guó)瓣膜病變防治工作的策略，而避免醫(yī)療措施投入的盲從。