張旭卿 吳娟 張敏鴿 陳真婧 黃少宇

神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，是一類攝取胺前體，通過脫羧作用，合成和分泌胺及多肽激素的惡性腫瘤。其廣泛存在于人體各部位，最常發(fā)生于肺和消化道，發(fā)生于泌尿系統(tǒng)者少見［1］。而膀胱原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌罕見，約占膀胱所有惡性腫瘤的0.5%～1.0%［2］。多見于老年男性患者［3］，可發(fā)生于膀胱任何部位，側(cè)壁多見，其次為頂壁、后壁［4］。主要癥狀是無痛性肉眼血尿，少數(shù)可伴有尿頻、排尿困難或腰背部疼痛［5］。膀胱鏡下腫瘤呈扁平狀、乳頭狀或者息肉狀生長，多呈廣基，直徑2～10cm，平均5.5cm，表面可伴有潰瘍及出血、結(jié)石。本文報道1 例原發(fā)性膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像表現(xiàn)。

1 臨床資料

患者，男性，72 歲。10d 前無明顯誘因下出現(xiàn)肉眼血尿，洗肉水樣，呈全程血尿，未見血塊排出，伴尿頻尿急，無明顯尿痛。10d 來類似癥狀反復發(fā)作，1d 前上述癥狀再發(fā)加劇，尿色加深，有暗紅色血塊排出。尿常規(guī)：白細胞酯酶（++），尿蛋白（+++），潛血（+++），尿膽原（++），尿膽紅素（+++），尿酮體（++），亞硝酸鹽陽性，白細胞280×106/L，紅細胞20321×106/L，結(jié)晶69/HPF，非鱗狀上皮14×106/L；血常規(guī)：中性粒細胞計數(shù)（7.9×109/L）升高，紅細胞計數(shù)（2.2×1012/L）減低。B 超檢查示：膀胱前壁實性占位，大小約為6.5cm×6.0cm×6.6cm，伴鈣化，考慮癌。內(nèi)鏡檢查：膀胱容積明顯縮小，腔內(nèi)充滿血塊，沖洗反流明顯，膀胱內(nèi)部觀察不清，未取到組織。CTU 檢查（見圖1A～E）：膀胱前壁不規(guī)則軟組織腫塊影，較大截面大小約為5.6cm×4.8cm×7.1cm，邊界欠清，輪廓不規(guī)則，可見分葉征，其內(nèi)密度欠均勻，并見其內(nèi)及后壁斑片狀、弧線形鈣化灶，增強后片絮狀、環(huán)狀持續(xù)性強化，并見無強化片狀低密度影；與腹壁分界不清，周圍脂肪間隙模糊并見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。膀胱充盈欠佳，其內(nèi)密度欠均勻。兩側(cè)腎盂、腎盞無積水，輸尿管未見擴張。盆腔少許積液。初步診斷：考慮臍尿管癌可能性大，伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。盆腔少許積液。MRI 檢查（見圖1F～K）：膀胱前壁一6.5cm×5.1cm×6.6cm 長T1長T2信號，邊緣呈分葉狀，增強后明顯不均勻強化，其后緣可見一7.4cm×9.2cm×8.3cm囊狀長T1短T2信號，邊緣呈環(huán)狀短T1信號，增強后未見明顯強化，病灶穿破漿膜層，累及周圍結(jié)構(gòu)，與腸管分界不清。病灶周圍可見腫大淋巴結(jié)信號。骨盆諸骨及雙側(cè)股骨廣泛長T1長T2信號，增強后呈不均勻強化。初步診斷：膀胱前壁占位伴囊變，考慮臍尿管癌可能大，伴周圍淋巴結(jié)、盆腔諸骨及雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)移。膀胱部分切除術(shù)，術(shù)中見：膀胱頂壁腫塊，直徑約為7cm，表面呈菜花樣，切除腫塊及病灶周圍2cm 的膀胱壁，見病變侵犯腹膜，予以全層切除，并切除部分腹膜。標本送病理檢查。病理及免疫組織化學表現(xiàn)（見圖1L）：（部分膀胱）神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴壞死，浸潤至全層，脈管內(nèi)見癌栓，大小7.0cm×6.0cm×5.5cm，排除轉(zhuǎn)移后考慮原發(fā)。免疫組織 化 學：P53（+++）、Ki-67（+）90%、Syn（+++）、CD56（++），而CgA、S-100、PAX-8、CD44、LCA 均為陰性?；颊咝g(shù)后偶有肉眼血尿，伴尿頻尿急尿痛等不適，7 個月后CT（圖2A-D）和MRI（圖2E-L）檢查：膀胱癌術(shù)后改變，現(xiàn)片示腫瘤復發(fā)、并向臍尿管腹壁侵犯轉(zhuǎn)移，肝臟、多發(fā)胸腰椎、肋骨及骨盆組成骨廣泛轉(zhuǎn)移。盆腔、左側(cè)腹股溝、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。左側(cè)輸尿管下段受侵梗阻，伴左腎積水、左腎輕度萎縮。

圖1 A：腫瘤中部軸面CT平掃：腫塊不均勻，見弧形鈣化；B：CT動脈期：斑片狀明顯強化，并見低密度區(qū)；C：CT靜脈期：持續(xù)強化，低密度區(qū)范圍縮?。籇：CTU排泄期：腔內(nèi)造影劑；E：CT增強矢狀MPR像：囊實性腫塊，環(huán)形及片狀強化、結(jié)節(jié)鈣化；周圍數(shù)枚腫大淋巴結(jié)；F～H分別為T2WI、T1WI、DWI，實質(zhì)部分信號不均勻，呈長T1長T2信號影，DWI上呈高信號；囊性部分呈稍短T1短T2影；I：盆腔MRI矢狀位T2WI：囊實性腫塊與腹壁分界欠清；J：盆腔MRI矢狀位增強，實性部分明顯不均勻強化，呈分葉狀；K：T1WI增強：實性部分不均勻明顯強化；髂骨密度不均勻；L：病理組織檢查：癌組織呈巢團狀、器官樣排列，癌細胞圓形、卵圓形（HE 10X）

圖2 A～D：CT平掃：A：膀胱殘腔形態(tài)不規(guī)則，壁結(jié)節(jié)樣增厚突起，臍尿管走形區(qū)見軟組織團塊與腹壁分界不清；盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；B：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較大者位于左側(cè)，可見中央壞死區(qū)；C：后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D：肝內(nèi)見多發(fā)類圓形稍低密度影，肝右葉最大，大小約5.6cm×4.6cm，邊界模糊；E～I：分別為T2WI、T1WI、T1WI動脈期、T1WI靜脈期、DWI，腫塊及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈不均勻長T1長T2WI信號，DWI上呈不均勻高信號，不均勻明顯強化，骨盆諸骨信號不均勻；J：DWI上示雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同CT相似；K～L：分別為冠狀位T2WI、T1WI增強：左側(cè)輸尿管下段軟組織影，以上輸尿管擴張改變。

2 討論

本病例臨床特點：（1）男性，72 歲；（2）無痛性肉眼血尿；（3）腫瘤位于頂壁，體積大，侵犯前腹壁；（4）膀胱內(nèi)充滿血塊，內(nèi)鏡下無法觀察，無法活檢。因此本例更需要通過CT、MRI 等影像學檢查分析腫瘤的部位、形態(tài)、數(shù)量、大小范圍、內(nèi)部情況與周圍組織關(guān)系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，為疾病的診治和隨訪提供信息。國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)其它報道多偏重于本病的病理特征、臨床特點和診治方法方面，尚未發(fā)現(xiàn)有詳細報道影像學表現(xiàn)的文獻。

肺外NEC 的CT 表現(xiàn)具有一定特征性：多表現(xiàn)為單發(fā)、體積較大、形態(tài)不規(guī)則實性腫物，可見不同程度低密度區(qū)，實性部分動脈期明顯強化［6］。本例影像表現(xiàn)：（1）單發(fā)腫瘤，分葉狀、體積較大，大小約為5.6cm×4.8cm×7.1cm，腫瘤呈浸潤性生長，形態(tài)多不規(guī)則，與周圍組織器官分界不清。（2）CT 表現(xiàn)：密度欠均勻，中心見低密度區(qū)，其內(nèi)及后壁見斑片狀、弧線狀鈣化，增強后呈片絮狀、環(huán)狀持續(xù)性強化。（3）MRI 表現(xiàn)：T1WI 低信號、T2WI 高信號、DWI 高信號，信號欠均勻，可見囊狀廣泛出血壞死的稍高T1WI、低T2WI 信號影；增強后呈明顯不均勻強化。（4）鄰近情況：周圍可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)；骨盆諸組成骨及雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)移?？傮w與文獻報道的其他部位腫瘤影像表現(xiàn)相似，但原發(fā)于膀胱者及其罕見，術(shù)前診斷仍較困難，需病理學及免疫學組織化學證實。本病免疫組化標志物有較高的特異性，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、突觸素（Syn）、嗜鉻素A（cgA）、CD56 等［7］。在影像上本病需要同胚胎性橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、低度惡性間質(zhì)瘤、臍尿管癌、淋巴上皮瘤樣癌、神經(jīng)母細胞瘤等疾病相鑒別［8］。本例在術(shù)前誤診為臍尿管癌。

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌為一種快速生長、侵襲性強、轉(zhuǎn)移早的惡性腫瘤，易侵犯膀胱全層，預后常不佳。文獻報道最常見轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)、肝臟、骨骼、肺臟及大腦［9］；故術(shù)前需要掌握腫瘤患者的全身情況，以制定合理的治療方案。本例就診時腫瘤已浸潤膀胱肌層、侵犯腹壁，并出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移。行手術(shù)后7 個月復查，發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，并向臍尿管腹壁侵犯轉(zhuǎn)移，肝臟、多發(fā)胸腰椎、肋骨及骨盆組成骨廣泛轉(zhuǎn)移；盆腔、腹股溝、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同時左側(cè)輸尿管下段受侵梗阻，伴左腎積水、左腎輕度萎縮。因此加強對本疾病的認識，密切隨訪，利用影像檢查方法提供原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移的情況，有利于提高患者的生存期。鑒于該腫瘤的高浸潤性及轉(zhuǎn)移性，PET/CT 更有利于了解患者的全身情況及判斷腫瘤的分級［10］。