馮麗燕 盧曄芬 孫麗娜

急性腦梗死是神經科常見疾病，具有起病急，發(fā)病率、病死率及致殘率高的特征。靜脈溶栓是急性腦梗死一種相對安全、有效的治療措施。但單純靜脈溶栓在治療顱內大血管閉塞相關的腦梗死中，血管再通率較低，且存在出血轉化、再閉塞等并發(fā)癥［1］。最新研究表明，動脈內支架取栓術可有效提高急性腦梗死患者靜脈溶栓的療效［2-4］。本文探討靜脈溶栓結合動脈支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年6 月至2018 年10月本院70 例急性大腦中動脈閉塞所致的急性腦梗死（包括房顫引起的急性腦梗死）患者的臨床資料。診斷、靜脈溶栓標準均符合“2010 中國急性缺血性腦卒中診治指南及2015 中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南”［5-6］。頭頸部CTA 或全腦動脈造影（DSA）顯示大腦中動脈M1/M2 段急性閉塞，且閉塞血管為此次發(fā)病的病變血管。溶栓組46 例僅行單純靜脈溶栓，取栓組24 例為靜脈溶栓后效果不理想再進行動脈支架取栓治療。兩組年齡、性別、溶栓前NIHSS 評分、發(fā)病至靜脈溶栓治療的時間以及TOAST 分型等，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 入組患者給予重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）0.9mg/kg 靜脈溶栓治療，10% rt-PA首劑靜脈推注，剩余劑量于1h 內微泵泵入，總量＜90mg。取栓組靜脈溶栓后即進行DSA 檢查，術中顯示大腦中動脈閉塞后，予以Solitaire 支架取栓開通閉塞血管。復查造影若閉塞血管未再通，可重復取栓，不＞3 次。

1.3 護理方法 （1）溶栓組護理：溶栓患者均進入急診綠色通道，按醫(yī)囑迅速完成采血、頭顱CT 等檢查。與患者及家屬溝通溶栓的目的、并發(fā)癥等。做好溶栓前準備，包括藥物、儀器等。建立靜脈通路，必要時留置導尿及胃管。溶栓過程中按規(guī)范監(jiān)測血壓變化，觀察出血、意識、肌力等變化。溶栓后24h 內避免有創(chuàng)性操作。按醫(yī)囑給藥，監(jiān)測血壓、血糖等。溶栓后繼續(xù)觀察意識、生命體征、肌力等變化。評估是否存在吞咽障礙，做好飲食指導及康復鍛煉指導。做好翻身、拍背宣教，預防吸入性肺炎及下肢深靜脈血栓。病情變化及時報告醫(yī)師。加強心理疏導。（2）取栓組圍手術期護理：溶栓前后的護理與溶栓組相同。取栓前了解過敏史，行碘皮試，備皮，留置導尿等。與患者及家屬溝通手術目的及風險等。通知介入中心及相關人員及時到位。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理。檢查手術物品及相關急救設備是否到位。術中配合醫(yī)師消毒、鋪巾、局部麻醉等。術中密切觀察患者意識、生命體征、肌力等變化。術中可能出現(xiàn)腦血管痙攣及刺激迷走神經導致心率減慢，備好相關急救藥品如尼莫地平針、阿托品針等，遵醫(yī)囑給藥。術后護送患者回病房，密切觀察病情變化。術后5～6h 后拔鞘，壓迫穿刺處，手術側下肢制動24h，觀察足背動脈的搏動。拔鞘過程中可能出現(xiàn)血管迷走神經反射，拔鞘前做好搶救準備，積極配合醫(yī)師。觀察穿刺部位是否出現(xiàn)瘀血、血腫等。術后易出現(xiàn)腦過度灌注綜合征及腦血管痙攣，監(jiān)測血壓、及是否有頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀。

1.4 療效評價 比較兩組患者的療效及安全性。療效比較包括治療后7d 及2 周NIHSS 評分、90d mRS 評分。安全性包括：7d 內癥狀性顱內出血（sICH）發(fā)生率、2 周死亡率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后NIHSS評分和mRS評分比較 見表1。

表1 兩組治療后NIHSS評分和mRS評分比較（分）

2.2 兩組癥狀性顱內出血、病死率比較 見表2。

表2 兩組癥狀性顱內出血、病死率比較［n（%）］

3 討論

靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病的療效確切，具有嚴格的時間窗，改善腦梗死患者的預后，提高生活質量。但對于大腦中動脈閉塞的患者，靜脈溶栓的血管再通約30%［7］。動脈內支架取栓是一項實現(xiàn)血管再通的新技術，具有再通率高、再通時間快、治療時間窗延長等特點，對于大動脈閉塞型缺血性腦卒中顯示出更直接、更好的效果［8］。研究表明，動脈內支架取栓可進一步改善腦梗死患者靜脈溶栓的治療效果［9］。

本資料顯示，取栓組2 周NIHSS 評分及3 個月mRs 評分較溶栓組低，提示取栓組神經功能改善明顯，遠期臨床預后改善。生活質量提高，療效優(yōu)于溶栓組。這與既往報道一致［10］。兩組癥狀性顱內出血及死亡率偏高。這與入選的患者均為大腦中動脈閉塞、梗死面積大、癥狀較重、預后差有關［11］。

在靜脈溶栓和動脈支架取栓治療中，時間窗尤為重要。急診綠色通道及快速便捷的工作流程、合理有效的護理配合可保證治療的及時性，使急性腦梗死患者更多獲益。溶栓、取栓過程全面、優(yōu)質的護理工作開展，是急性腦梗死病治療的重要保障，可降低并發(fā)癥，提高療效，具有重要意義。

總之，靜脈溶栓結合Solitaire 支架動脈取栓術治療時間窗內的大腦中動脈閉塞相關的急性腦梗死療效確切，且并發(fā)癥未見增加。能提高患者生活質量，改善患者預后。