凌翔偉 張婷婷 夏衛(wèi)東 趙勝 林才

大面積深度燒傷患者在后期由于各種原因出現(xiàn)零星分布的殘余創(chuàng)面，這些創(chuàng)面以瘙癢、反復(fù)破潰等為特點(diǎn)。目前浸浴療法是燒傷后殘余創(chuàng)面的最常見處理方法，其可以洗去皮膚表面的壞死組織、污垢、細(xì)菌，避免再次感染。與此同時(shí)，水流的按摩作用可改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［1］。但單純浸浴療法對殘余創(chuàng)面的修復(fù)仍存在一系列問題，比如創(chuàng)面愈合時(shí)間久、瘙癢癥狀無法緩解、干燥感明顯等。膠原抗菌敷料主要由三個(gè)成分組成，包括膠原寡肽、水凝膠和ε-聚賴氨酸（ε-PL）。其目前正廣泛應(yīng)用于痤瘡、激素依賴性皮炎、減少皮膚色素沉著等領(lǐng)域，取得較好的效果［2-4］。本文探討膠原抗菌敷料對燒傷后殘余創(chuàng)面的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012 年1 月至2016 年11 月本院燒傷科收治的符合要求的患者99 例（200 個(gè)殘余創(chuàng)面）。納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷后出現(xiàn)的殘余創(chuàng)面，位于雙上肢、雙下肢；早期創(chuàng)面治療時(shí)間＞1 個(gè)月；年齡12～70 歲；殘余創(chuàng)面直徑＜5cm；形狀類圓形或類正方形的規(guī)則創(chuàng)面；每例患者1～3 個(gè)殘余創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：對膠原抗菌敷料過敏；合并其他嚴(yán)重臟器疾病；依從性差；無法完成整個(gè)療程，自動出院；妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)患者意愿，48 例患者（100 個(gè)殘余創(chuàng)面）給予膠原抗菌敷料聯(lián)合浸浴療法為觀察組，51 例患者（100 個(gè)殘余創(chuàng)面）給予碘伏聯(lián)合浸浴療法為對照組。有兩位燒傷科醫(yī)師分別擔(dān)任用藥及觀察工作，期間互不交流相關(guān)臨床信息。其中男64例，女35例；年齡（43.8±13.2）歲。燒傷總面積（46.1±22.3）% TBSA，Ⅲ°燒傷面積［5（5，30）］% TBSA，燒傷的原因包括火焰燒傷、熱液燙傷、化學(xué)燒傷等。兩組性別、年齡、殘余創(chuàng)面直徑、燒傷總面積、Ⅲ°燒傷面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

1.2 方法 入選患者根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果給予抗感染治療，同時(shí)提供必要的對癥支持治療。兩組患者均單純給予0.01%的高錳酸鉀溶液全身或局部浸浴，創(chuàng)面均需浸泡在溶液中，洗凈殘留于表面的污垢、壞死組織，水溫為38～39℃，浸浴時(shí)間15～30min，1 次/2d。對照組：浸浴后擦拭干，外用碘伏凡士林紗布覆蓋，無菌紗布包扎。觀察組：浸浴后擦拭干，將膠原抗菌敷料（西藏貝珠雅藥業(yè)有限公司，30g/支）均勻地涂抹在凡士林紗布上覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布包扎。

1.3 觀察指標(biāo) （1）創(chuàng)面愈合時(shí)間：創(chuàng)面完全上皮化的時(shí)間，觀察周期為20d 或創(chuàng)面完全愈合日。（2）創(chuàng)面愈合率：以透明方格薄膜覆蓋入選創(chuàng)面，計(jì)算創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=（治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積）÷治療前創(chuàng)面面積×100%（3）創(chuàng)周皮炎評分：包括皮疹，瘙癢感，干燥感。每個(gè)指標(biāo)按4 級評分法進(jìn)行評估。0 分為無，1 分為輕度，2 分為中度，3 分為重度。創(chuàng)周皮炎評分=皮疹評分+瘙癢感評分+干燥感評分。（4）創(chuàng)面治療顯效率：將痊愈、有效病例數(shù)相加，與受試總例數(shù)進(jìn)行比較，計(jì)算創(chuàng)面治療顯效率。痊愈：受試區(qū)創(chuàng)面100%愈合，療效指數(shù)100%；（2）有效：創(chuàng)面愈合率≥70%，療效指數(shù)≥70%；（3）好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面愈合率≥30%且＜70%，療效指數(shù)≥30% 且＜70%。（4）無效：未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)。療效指數(shù)=（治療前創(chuàng)周皮炎總積分一治療后創(chuàng)周皮炎總積分）/治療前創(chuàng)周皮炎總積分×100%。（5）創(chuàng)面細(xì)菌檢出情況：兩組患者在換藥過程中若出現(xiàn)膿性分泌物或滲出增多，給予留取創(chuàng)面細(xì)菌或真菌培養(yǎng)。（6）用藥安全性評估：患者用藥期間若出現(xiàn)局部或全身皮疹、面色蒼白、寒戰(zhàn)等過敏癥狀，則計(jì)入藥物不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0 軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布計(jì)量資料（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示，用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較采用Logrank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（13±6）d，較對照組（16±7）d 明顯縮短（P=0.001）。見圖1。

圖1 創(chuàng)面愈合時(shí)間曲線（d）

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較 觀察組用藥后第7天創(chuàng)面愈合率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.766，P=0.077）；觀察組用藥后第15、20 天創(chuàng)面愈合率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.995、4.041，P=0.046、0.000）。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較（%）

2.3 兩組患者創(chuàng)周皮炎評分 觀察組和對照組治療前、治療后第3 天創(chuàng)周皮炎評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.619、1.375，P=0.105、0.169）；觀察組用藥后第7 天創(chuàng)周皮炎評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.152，P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)周皮炎指標(biāo)評分（分）

2.4 兩組患者創(chuàng)面治療顯效率 觀察組治療總顯效率85%，較對照組70%明顯提高（χ2=6.452，P=0.011）。見表4。

表4 兩組患者創(chuàng)面顯效率比較［n（%）］

2.5 兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌檢出情況 觀察組共培養(yǎng)出7株，包括大腸埃希菌、洋蔥伯克霍爾德菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，鮑曼不動桿菌；對照組共培養(yǎng)出20 株，其中包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變行桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、惡臭假單胞菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、粘質(zhì)沙雷菌、嗜麥芽窄食單胞菌、普通變形桿菌、銅綠假單胞菌，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.236，P=0.007）。

2.6 用藥安全性 觀察組患者用藥期間未出現(xiàn)明顯的局部或全身過敏癥狀，未發(fā)現(xiàn)可能與該藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

燒傷后殘余創(chuàng)面的處理是臨床一個(gè)棘手問題，創(chuàng)面無法愈合會帶來二次感染等并發(fā)癥。形成這種創(chuàng)面的原因較多，如外力摩擦、創(chuàng)面感染等。本資料結(jié)果顯示，膠原抗菌敷料能使燒傷后殘余創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，用藥后第15、20 天創(chuàng)面愈合率明顯提高。主要是膠原抗菌敷料中的膠原寡肽和ε-PL 在促進(jìn)燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合方面起到非常重要的作用。

在膠原抗菌敷料中，膠原主要是以寡肽的形式存在，膠原寡肽比膠原多肽和膠原蛋白，更易通過表皮層滲透至真皮層，療效明顯提高［5］.創(chuàng)面愈合的過程是組織炎癥反應(yīng)、修復(fù)、重建的一系列病理生理反應(yīng)，這個(gè)過程主要在細(xì)胞外基質(zhì)中進(jìn)行。膠原在細(xì)胞外基質(zhì)中占了絕大部分，其通過獨(dú)有的三維立體結(jié)構(gòu)，不僅給創(chuàng)面愈合的過程提供反應(yīng)的場所，且介導(dǎo)細(xì)胞的運(yùn)輸和定位，從而決定炎癥反應(yīng)、修復(fù)、重建這三個(gè)重要過程的發(fā)生和發(fā)展［6］。近些年，研究發(fā)現(xiàn)，其能和整合素、白細(xì)胞相關(guān)免疫球蛋白受體1 等多種受體結(jié)合，參與創(chuàng)面愈合過程中的多條信號通路［7］。膠原作為膠原抗菌敷料的主要成分之一，能夠誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的聚集，增強(qiáng)局部的抗感染能力，防止急性創(chuàng)面向慢性創(chuàng)面的轉(zhuǎn)化［8-9］。由于長期應(yīng)用抗生素，燒傷后殘余創(chuàng)面細(xì)菌耐藥性強(qiáng)，創(chuàng)面感染無法得到有效控制，使急性創(chuàng)面向慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)化，經(jīng)久不愈。膠原的出現(xiàn)可以較大程度的調(diào)理自身的免疫機(jī)制，達(dá)到抗感染的目的。另外，膠原可以通過調(diào)控炎癥因子誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的生成，促進(jìn)毛細(xì)血管的生長，進(jìn)而加速肉芽組織的生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［10］。在創(chuàng)面重塑階段，膠原能夠提高I 型膠原和III 型膠原的比例，增強(qiáng)愈合創(chuàng)面的耐磨性，防止二次破潰［11］。這對于燒傷后殘余創(chuàng)面意義重大。燒傷患者后期殘余創(chuàng)面形成的主要原因是皮膚菲薄，稍有不慎就會導(dǎo)致大片的皮膚破潰，皮膚耐磨性的增加減少這種情況的發(fā)生。

ε-PL 是膠原抗菌敷料的另一個(gè)有效成分，其含有25～30 個(gè)賴氨酸殘基的同型單體聚合物。過去由于其抗菌譜廣、安全性好、熱穩(wěn)定性強(qiáng)，時(shí)常被作為食品防腐劑［12］。ε-PL 的抗菌機(jī)理復(fù)雜，有人認(rèn)為它能跟細(xì)菌細(xì)胞膜結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性改變，進(jìn)而影響細(xì)胞內(nèi)液穩(wěn)定性，殺死細(xì)菌［13］。ε-PL 的存在可以降低創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)，有利于創(chuàng)面的自身修復(fù)。

本資料顯示，應(yīng)用膠原抗菌敷料第7 天創(chuàng)周皮炎癥狀明顯緩解，而在皮炎改善后的第8 天，觀察組創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，這也反映創(chuàng)周皮炎會影響燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合，但仍還有待臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。皮炎的發(fā)病機(jī)制目前比較公認(rèn)的是皮膚屏障功能的缺失和相關(guān)免疫系統(tǒng)的反應(yīng)［14］。皮膚在藥物長時(shí)間刺激下，其表皮會受到很大的破壞，皮膚屏障功能缺失，導(dǎo)致大量水分的散失，最終皮膚皸裂［15］。另一方面，皮膚組織中的表皮角質(zhì)形成細(xì)胞會釋放大量介質(zhì)，這些介質(zhì)不僅可以直接損傷組織，且能激活皮膚相關(guān)免疫系統(tǒng)引發(fā)一系列變態(tài)反應(yīng)［16-17］。皸裂的皮膚由于皮膚屏障功能的完整性受到破壞，更易被介質(zhì)損傷。膠原能夠保持局部皮膚處于濕潤的環(huán)境中，修復(fù)損傷的皮膚屏障功能，切斷皮炎的病理變化過程。與此同時(shí)，膠原可以阻斷自由基引起的反應(yīng)，讓皮膚細(xì)胞膜處于穩(wěn)定狀態(tài)，減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生［18］。

綜上所述，作者認(rèn)為膠原抗菌敷料不僅可以有效促進(jìn)燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合，提高愈合效率，縮短平均住院日。且還可以顯著改善創(chuàng)周的皮炎癥狀，如瘙癢、皮疹、干燥感等，大大提高患者的生活質(zhì)量。