邱晶晶 倪雅鳳 曾瓊

胸廓出口綜合征（TOS）是由于鎖骨和第一肋骨或頸椎神經(jīng)根間的血管或神經(jīng)動(dòng)態(tài)壓迫而引起的疾病?；加蠺OS 的人通常經(jīng)歷上肢疼痛、麻木、刺痛或由于肩膀或頸部運(yùn)動(dòng)而加劇的疼痛不適。TOS 病因包括突然的運(yùn)動(dòng)、頸部肌肉組織的肥大、臂叢根部通過(guò)該肌肉組織的解剖學(xué)變化、水腫、妊娠、反復(fù)頭頸運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈或靜脈阻塞或姿勢(shì)異常等［1］。神經(jīng)源性TOS 約占95%，通常由物理創(chuàng)傷、慢性重復(fù)運(yùn)動(dòng)或骨骼或肌肉異常引起［2］。本文分析電生理檢查在TOS 患者診斷與評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)收集2016 年1 月至2018 年10月本院骨科符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的TOS 患者11 例（其中1 例為雙卡綜合征），行保守治療后效果欠佳后，全身麻醉下行手術(shù)探查。男8 例，女3 例；年齡4～62 歲，平均年齡41.4 歲。病程3 個(gè)月～2 年。其中6 例前期有外傷史（肩部軟組織挫傷、肩頸部肌肉損傷、鎖骨骨折、肋骨骨折等），2 例可能有長(zhǎng)期姿勢(shì)異常，其余患者在術(shù)前病因尚不明確。11 例患者均因單側(cè)上肢不同程度的酸脹不適或麻木乏力而就診，初步診斷為胸廓出口綜合征，6 例有肩關(guān)節(jié)或手指活動(dòng)受限，10 例有肌力減退，7 例有小指和（或）前臂內(nèi)側(cè)針刺覺(jué)減退，5 例有不同程度的手內(nèi)肌及前臂部分肌肉萎縮。

1.2 檢查方法 采用Kegpoint 肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測(cè)。患者平臥位，室溫保持在20～25℃，前臂皮膚溫度30℃條件下，患者均行肌電圖（EMG）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）及神經(jīng)電圖、F 反應(yīng)檢查。EMG：按常規(guī)方法用同芯針電極檢查上肢臂叢神經(jīng)支配的肌肉，重點(diǎn)觀(guān)察C8～T1 神經(jīng)根發(fā)出的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，后束發(fā)出的橈神經(jīng)支配的肌肉，如第一骨間肌、小指展肌、拇短展肌、食指固有伸、伸指總肌等。測(cè)定靜息期自發(fā)電位、輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）的平均時(shí)限、波幅（Amp）、多相波等，重收縮時(shí)測(cè)定募集相及Amp［3］。NCV：包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（MNCV）和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（SNCV）。其中MNCV 檢測(cè)主要觀(guān)察指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、肌肉復(fù)合電位波幅（CMAP）和潛伏期（Lat）。檢測(cè)神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，而腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)及胸背神經(jīng)則觀(guān)察CMAP 及Lat。SNCV 檢測(cè)主要觀(guān)察指標(biāo)為感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）及感覺(jué)電位波幅（SNAP）。相關(guān)檢測(cè)神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈淺神經(jīng)。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)主要對(duì)比SNAP。本實(shí)驗(yàn)室正常值參照上海華山醫(yī)院手外科肌電圖室CMAP、SNAP 波幅低于正常值下限或較對(duì)側(cè)下降＞50%為異常。F 波檢測(cè)：分別進(jìn)行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的F 波檢測(cè)。最短潛伏期較對(duì)側(cè)延長(zhǎng)1ms、出現(xiàn)率＜80%為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性方法及卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)電生理檢查 11 例患者（100%）均不同程度地出現(xiàn)CMAP、MCV、SNAP、SCV、F 波及針極肌電圖異常。7 例正中神經(jīng)CMAP 波幅降低和（或）Lat延長(zhǎng)和（或）MCV 減慢；9 例尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)CMAP波幅降低和（或）Lat 延長(zhǎng)和（或）MCV 減慢；4 例橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)CMAP 波幅降低；腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)CMAP 波幅降低各5 例；肌皮、胸背神經(jīng)運(yùn)動(dòng)CMAP降低各4 例；4 例正中神經(jīng)、橈淺神經(jīng)SCV 減慢和（或）SNAP 降低；8 例出現(xiàn)尺神經(jīng)SCV 減慢（或）SNAP 降低；8 例出現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP 降低；3 例出現(xiàn)前臂外側(cè)皮神經(jīng)SNAP 降低；8 例出現(xiàn)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F 波潛伏期延長(zhǎng)。針極肌電圖異常情況：有5 例患者三角肌、伸指總肌出現(xiàn)失神經(jīng)電位，MUP 時(shí)限延長(zhǎng)，波幅增高，大而寬的運(yùn)動(dòng)單位電位募集相減少；拇短展肌、第一骨間肌出現(xiàn)異常的各有6 例；小指展肌、背闊肌、岡下肌出現(xiàn)異常的各有4 例；肱三頭肌、肱二頭肌、肱橈肌、橈側(cè)屈腕肌、拇短伸肌出現(xiàn)異常的各有3 例；拇收肌異常的有2 例；余岡上肌、屈拇長(zhǎng)肌、尺側(cè)腕屈肌、胸大肌鎖骨部、胸肋部及肩胛提肌出現(xiàn)異常的各有1 例；脊旁肌正常。肌電圖顯示神經(jīng)源性損害，支持臂叢神經(jīng)上干受累2 例，下干受累5 例，累計(jì)全臂叢3 例，1 例累及束支部。

2.2 術(shù)中所見(jiàn) 接受手術(shù)治療的11 例患者在術(shù)中均肉眼可見(jiàn)臂叢神經(jīng)血管組織受壓，其中4 例為外傷后周?chē)錾鸟：劢M織壓迫神經(jīng)，1 例為第一肋骨骨折殘端壓迫臂叢，1 例為鎖骨骨折處壓迫，2 例神經(jīng)根附近有條索狀肌肉腱性增生壓迫神經(jīng)，2 例術(shù)中證實(shí)為臂叢神經(jīng)瘤，1 例見(jiàn)前、中斜角肌肥大。其中累及臂叢上干1 例，下干5 例，4 例累及全臂叢，1 例壓迫位置在束支部。有1 例在術(shù)中確診證實(shí)為雙卡綜合征。11 例患者其術(shù)中觀(guān)察神經(jīng)受壓情況與術(shù)前神經(jīng)電生理結(jié)果基本吻合，僅有1 例患者在術(shù)中證實(shí)為全臂叢上中下干均被瘢痕組織包繞壓迫，術(shù)前電生理診斷提示僅上干受累。術(shù)前檢查與術(shù)中結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前檢查與術(shù)中結(jié)果比較（n）

3 討論

胸廓出口綜合征由于其致病因素復(fù)雜，臨床癥狀多樣，臨床檢查特異性較差，使TOS 成為較難診斷的疾病之一。盡管頸部和上肢疼痛是常見(jiàn)的表現(xiàn)，但在神經(jīng)源性、靜脈性和動(dòng)脈性TOS 的亞分類(lèi)內(nèi)和亞分類(lèi)間有較多表現(xiàn)模式。此外，還有較多鑒別診斷，從外周壓迫性神經(jīng)病變，到內(nèi)在肩部病變，再到頸椎病變［4］。故臨床上要作出準(zhǔn)確的診斷有一定的難度。如以肩頸痛、肩肘無(wú)力，上肢橈側(cè)感覺(jué)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的上干型TOS，特別容易診斷為神經(jīng)根型頸椎病變，頸椎X線(xiàn)上可以看到C4～5、C5～6 椎間隙狹窄，甚至MRI 可以顯示椎間盤(pán)向后膨隆。此時(shí)，除臨床表現(xiàn)和磁共振，必須要結(jié)合神經(jīng)電生理檢查及TCD 等來(lái)診斷和鑒別TOS，并予以分型。另外，TOS 是反復(fù)發(fā)作的疾病，不同時(shí)間檢查可能會(huì)得到不同結(jié)果［5］。鑒于不同醫(yī)師對(duì)于TOS 的認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)歷不同，臨床上經(jīng)常會(huì)發(fā)生漏診、誤診情況。

本資料中，11 例患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等相關(guān)周?chē)窠?jīng)不同程度的MCV、SCV、F 波及C8～T1 支配的肌肉肌電圖的異常符合國(guó)內(nèi)外的TOS 電生理研究；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F 波的異常率為72.7%，對(duì)神經(jīng)型TOS 也具有診斷價(jià)值，與張獻(xiàn)宇等的相關(guān)研究結(jié)果相符［6］。本資料結(jié)果顯示，肌電圖檢查結(jié)果與術(shù)中臨床所見(jiàn)結(jié)果基本相符，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中1 例患者術(shù)前電生理檢查結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)嚴(yán)重程度不甚相符，當(dāng)時(shí)該患者臨床主訴右側(cè)上肢酸痛及乏力癥狀較重，電生理檢查提示右側(cè)臂叢下干神經(jīng)輕度受累且主要累及感覺(jué)神經(jīng)，針極肌電圖被檢肌肉均未見(jiàn)失神經(jīng)電位等異常。但術(shù)中暴露后見(jiàn)C5～8 及T1 神經(jīng)根均有條索狀肌肉腱性部分壓迫，頸外靜脈顯著增粗，與頸橫動(dòng)脈距離近，斜角肌粗壯，術(shù)中予切除腱性部分及前、中斜角肌，見(jiàn)神經(jīng)根受壓解除后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng)患者主訴癥狀明顯緩解、治療效果滿(mǎn)意。表明神經(jīng)電生理診斷試驗(yàn)對(duì)TOS 的診斷是可靠的［7］。其不僅有助于定位和量化臂叢中的病變，幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確診斷TOS，選擇合適的治療方法，為手術(shù)定位提供參考和依據(jù)，同時(shí)對(duì)于排除其他節(jié)段性或系統(tǒng)性神經(jīng)病變也很重要。但對(duì)于TOS 的診斷和治療方法的選擇，在臨床上不能僅只依靠神經(jīng)電生理判斷，必須結(jié)合詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，全面體格檢查及其它相關(guān)輔助檢查。對(duì)于一個(gè)疾病的判斷，必須是一種全面的、綜合性的診療思路，在參考客觀(guān)檢查結(jié)果的同時(shí)，充分考慮患者的主訴和主觀(guān)意愿，最后才有可能達(dá)到醫(yī)患雙方均滿(mǎn)意。