徐棟輝 周鋒 杜春玲 李占波 顧蓮萍

在健康受試者和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中，由于睡眠期間自身化學(xué)感受器敏感性降低，肌肉活動(dòng)減少和肺泡通氣不足導(dǎo)致通氣量減少，從而導(dǎo)致相對(duì)應(yīng)的夜間氧飽和度和日間氧分壓相應(yīng)降低。而阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是最常見(jiàn)的與睡眠相關(guān)的呼吸障礙，其對(duì)夜間動(dòng)脈氧合作用［3］和日間低氧血癥發(fā)展［4］均有顯著影響。OSAHS 合并COPD，稱為重疊綜合征（OS），在該類患者中夜間氧合血紅蛋白去飽和度明顯高于單純患有OSAHS 或COPD 的患者［5］。氧合血紅蛋白去飽和作用被認(rèn)為是發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)因素，尤其是OS 患者［6］。目前有研究表明，夜間低氧血癥的患者在日間清醒期間通常表現(xiàn)出低水平的動(dòng)脈氧分壓（PaO2）［7］。本文分析OSAHS、COPD 和OS 患者中日間清醒狀態(tài)和夜間睡眠中PaO2的變化，探討夜間氧合血紅蛋白去飽和與日間PaO2的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年10 月至2018 年6 月本院呼吸內(nèi)科門診和院外隨訪的COPD 穩(wěn)定期OS 患者254 例，男182 例，女72 例；平均年齡（70.65±11.21）歲。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）”［8］，F(xiàn)EV1/FVC 均＜70%，且不合并高血壓、冠心病、糖尿病、神經(jīng)肌肉或其它影響心肺功能的疾病。應(yīng)用多導(dǎo)睡眠圖（PSG）［9］從中篩查出合并有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的患者，診斷根據(jù)2011 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸病學(xué)組制定OSAHS 診治指南，以每夜7h 睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作＞30 次，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞5 次/h［10］，確診OS 患者168 例（OS 組）。其余86 例患者為單純穩(wěn)定期COPD 患者（COPD 組），其診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）”［8］，F(xiàn)EV1/FVC 均＜70%，且不合并高血壓、冠心病、糖尿病、神經(jīng)肌肉或其它影響心肺功能的疾病。另選擇同期OSAHS 患者（OSAHS 組）466 例，男328 例，女138 例，平均年齡（65.18±12.32）歲。呼吸暫停以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。排除：有酗酒、慢性鎮(zhèn)靜藥物使用史、近一個(gè)星期患有可能影響睡眠行為的急性疾?。ㄈ绾粑?、腎臟、肝臟、腦卒中、心臟等系統(tǒng)疾病）或危重疾病及COPD。正常對(duì)照組為本院體檢健康者520例，男308 例，女212 例，平均年齡（62.05±12.69）歲。上述所有受試者均簽署知情同意書，本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）測(cè)定：測(cè)量患者身高與體重計(jì)算BMI，BMI=體重/身高2（kg/m2）。（2）肺功能檢查（PFT）：采用德國(guó)Jaeger Pet 肺功能檢測(cè)儀行常規(guī)肺功能檢測(cè)，測(cè)試前輸入受試者身高、體重、年齡等參數(shù)，常規(guī)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后進(jìn)行操作，測(cè)定用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC%），上述指標(biāo)分別以占預(yù)計(jì)值百分比（%pred）表示，為FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC%pred。（3）多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)：所有受試者行整夜PSG 監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)儀器Alice4，美國(guó)Respironics 公司生產(chǎn)）。監(jiān)測(cè)參數(shù)包括腦電圖、眼電圖、下頜和腿部肌電圖、鼻腔口鼻氣流、胸腹部和腿部運(yùn)動(dòng)、心電圖、指脈儀測(cè)血氧飽和度及體位。麥克風(fēng)置于頸部記錄鼾音［9］。觀察血氧飽和度＜90%占整個(gè)睡眠時(shí)間的百分比（T90）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）等的變化情況。OSAHS 病情分級(jí)：AHI 5～15 次/h 為輕度，AHI 15～30 次/h 為中度，AHI＞30 次/h 為重度［10］。（4）6min 步行試驗(yàn)（6MWT）：6MWT 按照標(biāo)準(zhǔn)指南［11］在20m 長(zhǎng)的走廊中進(jìn)行；制作米-米標(biāo)記，且兩個(gè)錐體標(biāo)示行走轉(zhuǎn)彎。在步行早期和晚期階段收集BP、HR、SpO2和修改的Borg 量表參數(shù)。當(dāng)測(cè)試終止時(shí)，使用患者進(jìn)行匝數(shù)的記錄計(jì)算所覆蓋的距離。（5）動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸谘獨(dú)夥治鰞x中測(cè)量PaO2、PaCO2和pH 并分析。

2 結(jié)果

2.1 四組患者BMI、睡眠監(jiān)測(cè)、肺功能、動(dòng)脈血?dú)獗容^ OS 組與OSAHS 組的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）高于正常對(duì)照組和COPD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。OS 組與OSAHS 組的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）明顯高于正常對(duì)照組和COPD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。OS 組和COPD 組的FEV1%pred 明顯低于對(duì)照組和OSAHS 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。OS 組PaO2明顯低于其他三組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 各組年齡、BMI、睡眠參數(shù)、肺功能和PaO2的相關(guān)性分析 在OSAHS 患者中，PaO2與年齡，BMI，AHI 和FEV1相關(guān)，與T90 和BMI 的相關(guān)系數(shù)較高。在COPD 患者中，僅FEV1與PaO2呈負(fù)相關(guān)。在OS 組中，PaO2與除BMI 之外的所有參數(shù)相關(guān)聯(lián)，但在T90 中發(fā)現(xiàn)相關(guān)系數(shù)最高。關(guān)于6MWT，在COPD 中無(wú)與其相關(guān)的參數(shù)，而在OS中與年齡和PaO2相關(guān)，在OSAHS 中，僅與年齡有負(fù)相關(guān)。

表1 四組一般資料比較（±s）

表1 四組一般資料比較（±s）

正常對(duì)照組 OSAHS OS COPD P值 多重比較年齡（歲） 62.05±12.69 65.18±12.32 67.68±10.58 72.05±8.04 ＜0.0001 OSAHS＜OS＜COPD BMI（kg/m2） 25.49±6.79 28.52±6.60 27.57±6.97 23.81±4.21 ＜0.0001 OSAHS = OS＞COPD AHI（次/h） 4.20±2.92 43.48±23.28 42.42±21.94 5.31±3.02 ＜0.0001 OSAHS = OS＞COPD T90（%） 4.94±3.17 23.90±26.74 34.6233.44 4.45±2.21 ＜0.0001 OS＞OSAHS＞COPD FVC（%） 91.02±18.40 95.88±16.98 80.74±17.40 80.06±16.29 ＜0.0001 OSAHS＞OS= COPD FEV1（%） 93.76±23.92 95.32±17.02 61.77±16.06 55.55±17.41 ＜0.0001 OSAHS＞OS＞COPD FEV1/FVC（%） 78.23±14.67 81.20±6.87 58.47±10.15 51.05±11.74 ＜0.0001 OSAHS＞OS＞COPD pH 7.42±0.03 7.42±0.03 7.42±0.03 7.42±0.03 NS PaO2（mmHg） 78.31±9.98 77.98±9.38 70.25±10.01 74.55±7.70 ＜0.0001 OSAHS＞OS= COPD PaCO2（mmHg） 38.86±4.19 38.30±3.48 39.86±4.96 39.94±5.40 ＜0.0001 OSAHS＜OS= COPD SaO2（%） 98.12±2.97 95.61±3.08 93.99±2.69 94.46±1.46 ＜0.0001 OSAHS＞OS= COPD 6MWT（m） 380.11±121.76 329.64±128.99 281.75±116.84 286.14±101.87 ＜0.001 OSAHS＞OS= COPD

2.3 多元回歸分析 OSAHS 組的PaO2與BMI 和年齡密切相關(guān)，但低于T90。在OS 組中，T90 和FEV1更重要；而在COPD 組中，只有FEV1與PaO2相關(guān)。在OS 組中，6MWT 與年齡和BMI 相關(guān)；而在OSAHS 組和COPD 組中無(wú)參數(shù)與6MWT 相關(guān)。見(jiàn)表3。

表2 各組年齡、BMI、睡眠參數(shù)、肺功能和PaO2的相關(guān)性

表3 四組資料的多變量分析結(jié)果

3 討論

本資料結(jié)果顯示，PaO2與表現(xiàn)為T90 的夜間氧合血紅蛋白去飽和的改變明顯相關(guān)，這在OS 患者中比在其他組患者更為明顯。而在OSAHS 患者中，年齡和BMI 對(duì)PaO2有更明顯的影響。本資料還表明，不同的參數(shù)均可以在日間PaO2的改變中發(fā)揮重要作用，但在OS 患者中PaO2的變化更為明顯。以往研究表明，與正常人比較，OSAHS 患者日間PaO2水平較低，但其日間低氧血癥的原因尚不完全清楚。在肺動(dòng)脈高壓中，肺血管的收縮已經(jīng)被明確為是產(chǎn)生低氧的主要因素［12］。在一項(xiàng)大規(guī)模研究中，Peppard 等［13］發(fā)現(xiàn)，在呼吸暫停低通氣的氧去飽和嚴(yán)重程度中，BMI是最重要的預(yù)測(cè)因子。肺容量的變化，特別是與較高的身體需氧量相關(guān)的功能殘氣量（FRC）［14］的降低，可能是肥胖患者夜間氧合血紅蛋白去飽和度比低體重患者更低的原因［15］。在睡眠過(guò)程中，以及在大多數(shù)快動(dòng)眼睡眠（REM）階段［16］，除氣道阻力增加［17］和肺通氣減少以外，還有通氣/灌注不匹配的進(jìn)展造成夜間動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）明顯降低。由此可以推斷，OSAHS 患者的日間PaO2低水平原因可能與其夜間氧合血紅蛋白去飽和的降低有關(guān)。

本資料顯示，OS 患者日間PaO2低于OSAHS，但BMI 與日間PaO2變化無(wú)關(guān)，而夜間低通氣與低水平的PaO2相關(guān)更明顯。這從一定程度上表明：日間PaO2低水平的原因可能與其夜間氧合血紅蛋白去飽和的降低有關(guān)。

COPD 患者睡眠過(guò)程中低通氣的發(fā)病機(jī)制不同。首先，在睡眠期間，功能殘氣量（FRC）進(jìn)一步減少，且由氣道中的黏液積聚所引起的閉合容量增加，加重通氣/灌注不匹配。此外，特別是在快動(dòng)眼睡眠（REM）階段，肋間和輔助肌肉活動(dòng)的消除很難得到良好的膈肌收縮的彌補(bǔ)，這使得患者通氣功能受損［18］。因此，最終結(jié)果是相應(yīng)的分鐘通氣量的減少［19］。所以當(dāng)OSAHS 和COPD 同時(shí)存在時(shí)，即在OS 患者中，有更為嚴(yán)重的夜間氧合血紅蛋白去飽和及睡眠期間的SaO2＜90%的表現(xiàn)。Sands 等［20］報(bào)道，當(dāng)重復(fù)性呼吸暫停發(fā)生時(shí)，SaO2去飽和更嚴(yán)重，因呼吸暫停后的靜脈低氧血癥可以快速消耗肺泡中的氧。在OS 患者中，由于睡眠低通氣，肺泡氧較低，因此當(dāng)發(fā)生呼吸暫停時(shí)，其對(duì)動(dòng)脈和靜脈低氧血癥具有更顯著的影響，且具有更嚴(yán)重的夜間氧合血紅蛋白去飽和作用。

OS 易發(fā)生日間高碳酸血癥和低氧血癥，且與肺功能無(wú)關(guān)［21］。此外，COPD 常并發(fā)肺動(dòng)脈高壓［22］，故OS 患者肺動(dòng)脈高壓更易頻發(fā)。因肺泡缺氧是導(dǎo)致肺動(dòng)脈血管收縮和肺動(dòng)脈高壓最重要機(jī)制之一［23］。本資料結(jié)果也證實(shí)這些結(jié)論。此外，通過(guò)多變量分析，OS 患者與僅患有COPD 的患者比較，在年齡、BMI 及肺功能方面情況更好，但卻有著相同的PaO2和PaCO2，這表明夜間低通氣損傷可能是PaO2降低的主要原因。本資料表明，OS 和COPD 患者通過(guò)6MWT 評(píng)估的運(yùn)動(dòng)耐量無(wú)實(shí)質(zhì)差別。相比較而言，OSAHS 患者運(yùn)動(dòng)耐量好于OS 和COPD 患者。

綜上所述，日間PaO2的變化是多種因素（BMI，T90，F(xiàn)EV1等）互相作用的結(jié)果，但T90 所代表的夜間氧合血紅蛋白去飽和的影響因素更為明顯，特別是在OS 患者中，夜間低通氣對(duì)于日間PaO2的影響更為明顯。