郭金庫 王巍 何飛熊 謝俊 吳盼 金乾坤

對于成人不穩(wěn)定的粗隆部骨折，髓內釘固定已成為一種主流治療方法。髓內釘有更好的生物力學優(yōu)勢，可以提供后內側壁的支撐，對抗內側塌陷。接近于解剖的良好復位和堅強固定，是此類患者取得良好結果的最重要保障。但因髖關節(jié)周圍及內固定物特殊的生物力學不平衡，如“z”字效應，反“z”字效應等均可導致內固定失敗，螺釘切出。內固定失敗是PFN 手術一個常見的并發(fā)癥，本文回顧性分析輔助鎖定鋼板聯(lián)合股骨近端髓內釘治療外側壁破裂的股骨粗隆間骨折的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年1 月至2018 年6 月本院外側壁破裂的股骨粗隆間骨折患者15 例，其中男7 例，女8 例；年齡67～79 歲，平均68.43 歲。按照OTA/AO 分型，31-A23 9 例，31-A33 6 例，所有患者均為閉合性骨折，且均無嚴重皮膚軟組織損傷，1 例患者因大粗隆部皮膚擦傷，保持干燥，對癥處理，PVP-I 外用，1周后手術。1 例患者因下肢深靜脈血栓形成，作下腔靜脈濾器植入后，于傷后第4 天手術。受傷至手術時間平均3.7d（2～7d）。跌倒11 例，交通事故、高處墜落4 例。入院后均按照常規(guī)術前準備。術前使用低分子肝素預防深靜脈血栓形成。同時對患者合并冠心病、糖尿病、高血壓病等予以治療。

1.2 手術方法 所有患者均取仰臥位，置于牽引床上，外展外旋牽引，再逐步內收內旋復位，若復位不能接受，予經(jīng)皮微創(chuàng)復位，正側位X 線機熒屏監(jiān)測下恢復頸干角及前傾角。于大粗隆近端2～5cm處切開皮膚、深筋膜，手指觸摸大粗隆頂點前1/3 處，予此處開口，插入髓內釘導針，正側位X 線機熒屏監(jiān)測確認導針開口合適，位于髓腔內，導針指引下股骨近端擴髓，擴髓后測量髓腔長度并選用合適長度的髓內釘。置入髓內釘主釘后，在X 線機熒屏監(jiān)測引導下，以合適前傾角向股骨頭內打入螺旋刀片導針，并測量長度，擴髓后打入螺旋刀片并鎖定遠端交鎖釘，鎖定主釘尾帽。再于外側壁水平取皮膚切口，銳性分離至骨膜表面，予鎖定鋼板固定外側壁骨塊，使其穩(wěn)定。沖洗切口，不放置引流管，關閉切口。

1.3 術后處理 術后所有患者均予抗生素48h 預防切口感染，予低分子肝素鈉4100U 皮下注射1 次/d，抗凝預防下肢深靜脈血栓，同時治療基礎疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病，術后1 個月內患肢避免負重活動，同時給予唑來膦酸靜脈滴注、維生素D 口服抗骨質疏松治療。術后麻醉復蘇回病房即開始股四頭肌等長收縮及踝泵運動。術后1 個月后，助行器保護下下地行走，所有患者術后均康復出院。出院后經(jīng)門診隨訪，采用Harris 評分系統(tǒng)評估髖關節(jié)功能。術后1 周、1、3、6個月，1 年復查X 線片，評估骨折愈合情況。

2 結果

15 例患者術后平均隨訪18.3 個月（12～21 個月），術前髖關節(jié)Harris 評分35.2 分（32～68 分），術后6 個月Harris 評分81.9 分（72～91 分），與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=15.64，P＜0.05），其中優(yōu)5 例、良7 例、可2 例，差1 例，優(yōu)良率80.00%。術后1 年Harris 評分平均 85.5 分（75～98 分），與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=8.88，P＜0.05）。其中優(yōu)4 例、良8 例、可3 例、差0 例，優(yōu)良率80.0%。見圖1。

圖1 股骨粗隆間骨折術前、術后X線片

3 討論

在治療不穩(wěn)定的粗隆間骨折，髓內釘可以分散載荷，彎曲應力更少，可以允許早期負重，防止過度塌陷，因此髓內固定普遍比髓外固定更有優(yōu)勢。傳統(tǒng)上，內側或后內側是否骨折是決定粗隆部骨折嚴重程度的重要因素。但術前或術中的外側壁骨折，如合并后內側缺損，術后翻修的幾率則明顯升高［1-3］。股骨粗隆下骨折，屬于臨床較常見的損傷之一，老年及青壯年均可見，老年患者可發(fā)生于輕微暴力，青壯年則發(fā)生于高能量損傷，如交通事故及高處墜落傷。粗隆下因其內側壓應力與外側張應力不均衡的生物力學特征，骨折內固定失敗率、不愈合率較高。骨折的復位不良，內固定不夠穩(wěn)定，或骨折良好復位，而軟組織血供保護不夠，最終均面臨同樣的結局，骨折延遲愈合或不愈合，最終導致內固定失敗。目前牽引床上閉合復位髓內釘固定是治療股骨粗隆及粗隆下骨折的主流方式，因其操作相對簡單，對骨與軟組織血供影響小，骨折愈合快。這在股骨粗隆間骨折的治療中，效果良好。但對不穩(wěn)定的粗隆部骨折，其生物力學更加不均衡，內側壓應力比外側張壓力高20%，內側2mm 的分離移位便可導致外側內固定的失效，故其治療效果有所下降。

股骨外側壁范圍一直未被統(tǒng)一，主要有：（1）小粗隆平面至股骨外側肌嵴之間的后外側部。（2）股骨頸上下緣切線于股骨外側部間的區(qū)域［4-8］。2018 版AO/OTA 骨折分型進一步提出股骨外側壁厚度的概念，并認為外側壁厚度＜20.5mm 是A2 型骨折，為不穩(wěn)定性骨折。＞20.5mm 為穩(wěn)定型骨折，屬A1 型骨折。近來的研究［7］認為外側壁骨折是粗隆間骨折主要再手術指征。作者認為：對于不穩(wěn)定的粗隆部骨折，無論使用股骨近端髓內釘（PFN）或動力髖螺釘（DHS），外側壁的穩(wěn)定性同樣重要。雖然近年來的文獻均顯示在治療不穩(wěn)定性粗隆部骨折時，髓內釘效果更好，但仍有較高的并發(fā)癥率。伽馬釘?shù)氖÷?2.7%～15%不等［9-10］。Fogagholo 等報道PFN 治療此類骨折并發(fā)癥發(fā)生率為23.4%［11］。Uzun 等［12］報道顯示不愈合率為5.7%，繼發(fā)內翻塌陷為25.7%，近端螺釘切出率為5.7%，再手術率為14.3%。使用防旋股骨近端髓內釘（PFNA）治療此類骨折，雖然理論上有優(yōu)勢，但總體結果也有爭議。張世民等［13］報道老年股骨轉子間骨折的外側壁皮質薄弱，容易骨折。推薦選用頭髓釘系統(tǒng)進行固定，但如何加強外側壁未予具體探討。股骨近端髓內釘可代償內側缺損，起到內側支撐作用，但如外側壁骨折，則不能提供外側穩(wěn)定性。如外側壁骨折，將會導致股骨頭、髓內釘及股骨近端直接對抗內側壓應力，造成內側塌陷、髖內翻畸形、螺釘切出及髓內釘斷裂。以往報道內植物失敗的病例均顯示髖內翻畸形，內側塌陷。這是因外側壁骨折，不能為內植物提供足夠的外側支撐，抵擋外側的張應力。本組患者均伴有股骨外側壁骨折，為不穩(wěn)定性骨折，單純髓內釘固定，強度可能有限，不能滿足骨折愈合的需要。予外側壁小的鎖定鋼板加以固定，恢復外側壁的完整性，增加外側壁的厚度與強度，增加骨折部的穩(wěn)定性，將其轉化為穩(wěn)定的粗隆部骨折。在放置鋼板時不做過多的骨膜剝離，充分保護骨與軟組織的血供的結果。

綜上所述，股骨近端髓內釘結合鎖定鋼板輔助固定是治療不穩(wěn)定粗隆間骨折的一個簡單有效的技術。確保良好的復位，創(chuàng)造穩(wěn)定的生物力學結構，在不穩(wěn)定性粗隆間間骨折可獲得更優(yōu)良的功能和放射學結果。