蔣靈軍 張志剛 李琳

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）是由甲狀旁腺組織自身病變引起甲狀旁腺激素（PTH）過(guò)量分泌導(dǎo)致高鈣低磷血癥，并引起一系列相關(guān)臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病。Taillefer 等［1］最早于20 世紀(jì)90 年代報(bào)道應(yīng)用99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像對(duì)PHPT 進(jìn)行診斷，幾十年來(lái)，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像在甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷與鑒別診斷、手術(shù)治療前準(zhǔn)確定位、尋找異位的病灶等方面得到廣泛的運(yùn)用［2］。然而，其診斷結(jié)果大多采用視覺(jué)分析早期相與延遲相病灶組織與正常組織放射性分布的差異得出，通過(guò)半定量分析指標(biāo)T/NT 作為診斷指標(biāo)的研究報(bào)道較少，本文探討99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像半定量分析指標(biāo)T/NT 對(duì)PHPT 的診斷價(jià)值，為核素影像診斷提供相對(duì)客觀的診斷指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2019 年6 月本院就診并擬診為PHPT 患者50 例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）血鈣升高，（2）PTH 增高，（3）B 超檢查提示甲狀旁腺病變；同時(shí)符合其中一項(xiàng)或多項(xiàng)。其中男11 例，女39 例；年齡28～76 歲，平均年齡（53.04±11.36）歲。所有患者均行99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像并行手術(shù)治療。

1.2 方法 儀器采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的Millennium VG 雙探頭單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）；顯像劑99mTc-MIBI（上海欣科醫(yī)藥科技公司），放化純度＞95%。檢查前患者無(wú)需特殊準(zhǔn)備，靜脈注射顯像劑99mTc-MIBI 15mCi（555MBq），15～30min 采集早期相，2h 后采集延遲相。采集條件設(shè)置：采用低能通用型準(zhǔn)直器，能峰設(shè)定為140keV，窗寬設(shè)定為20%，矩陣選取128×128，放大倍數(shù)為2.0 倍，總采集計(jì)數(shù)300K。采集時(shí)患者取仰臥位，頸部后伸，充分暴露甲狀腺部位，視野以甲狀腺部位為中心采集頸部-上胸部平面影像。早期顯像和延遲顯像采集條件相同。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)診斷醫(yī)生，其中一位為主治及以上職稱醫(yī)生，分別對(duì)50 例圖像重新進(jìn)行視覺(jué)判斷，以可疑病灶部位早期相、延遲相均表現(xiàn)99mTc-MIBI 異常濃聚灶或早期相正常、延遲相表現(xiàn)濃聚灶為陽(yáng)性，早期相、延遲相均未見(jiàn)濃聚灶為陰性，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)加入另一位高年資醫(yī)生的診斷意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像早期相、延遲相T/NT 比值：利用感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)分別獲得早期相、延遲相可疑甲狀旁腺病灶部位和正常甲狀腺組織平均放射性計(jì)數(shù)，并計(jì)算其比值。記錄術(shù)前3d 內(nèi)所有研究對(duì)象PTH 水平，均于早晨禁食6h 后抽取3ml靜脈血，2h 內(nèi)離心后取血清為檢測(cè)樣本，采用電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀檢測(cè)PTH 水平，由檢驗(yàn)科技師嚴(yán)格按相關(guān)操作說(shuō)明書(shū)完成檢測(cè)，參考值為15～68.3pg/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，T/NT 與PTH 的相關(guān)性行pearson 相關(guān)分析，以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，T/NT 診斷PHPT 進(jìn)行ROC 曲線分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 50 例擬診PHPT 患者，視覺(jué)判斷結(jié)果35 例診斷為陽(yáng)性且均為單個(gè)病灶，其中26 例早期相、延遲相均表現(xiàn)為病灶部位放射性濃聚，9 例早期相正常、延遲相為異常濃聚。50 例可疑病例術(shù)后最終診斷為PHPT 35 例，術(shù)后病理結(jié)果包括甲狀旁腺腺瘤32 例，甲狀旁腺囊腫2 例，甲狀旁腺增生1 例；診斷為非PHPT 15 例，術(shù)后病理包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8 例，甲狀腺腺瘤樣變2 例，甲狀腺癌5 例。

2.2 T/NT 與PTH 之間相關(guān)性分析99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像早期相、延遲相T/NT 比值與PTH 水平進(jìn)行相關(guān)性分析，經(jīng)檢驗(yàn)三組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果早期相、延遲相T/NT 與PTH 均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.571，r=0.633（P＜0.01）（見(jiàn)表1）。

表1 T/NT、血鈣、PTH之間相關(guān)性分析

2.3 早期相、延遲相T/NT 診斷PHPT 的ROC 分析 以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)ROC 曲線分析早期相、延遲相T/NT 診斷PHPT 的診斷效能（見(jiàn)圖1），早期相、延遲相T/NT 診斷PHPT 的曲線下面積（AUC）分別為0.828、0.934，延遲相T/NT 診斷PHPT 的AUC高于早期相T/NT。在最大約登指數(shù)時(shí)，早期相、延遲相T/NT 截?cái)嘀担╟ut-off）分別為1.345、1.215 時(shí)，其敏感度和特異性最高，分別為0.743、0.886；0.933、0.933。延遲相T/NT 診斷的敏感度高于早期相T/NT，而特異性相同（見(jiàn)表2）。

表 2 早期相、延遲相T/NT診斷PHPT的ROC曲線分析

圖1 早期相、延遲相T/NT診斷PHPT的ROC曲線

2.4 視覺(jué)判斷和早期相、延遲相T/NT 值診斷PHPT評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 對(duì)50 例擬診為PHPT 患者以視覺(jué)判斷、早期相T/NT 值（＞1.345 為陽(yáng)性）和延遲相T/NT值（＞1.215 為陽(yáng)性）診斷PHPT 進(jìn)行分析，以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較三者診斷PHPT 的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比（見(jiàn)表3）。

表3 視覺(jué)判斷和早期相、延遲相T/NT值診斷PHPT的評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

顯像劑99mTc-MIBI 是一種脂溶性陽(yáng)離子化合物，能被甲狀腺組織和功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織攝取，而正常功能的甲狀旁腺組織不攝取，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（PHPT）患者甲狀旁腺組織自身出現(xiàn)腺瘤、增生等病變，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像早期相可見(jiàn)病灶部位呈局限性放射性濃聚區(qū)。99mTc-MIBI 被組織攝取后主要濃聚于細(xì)胞線粒體，其在甲狀腺組織內(nèi)生物半排時(shí)間在60min 左右，而在功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織可以保持2～3h 高濃度，在2h 延遲相上甲狀腺組織放射性分布基本退去，顯示出功能亢進(jìn)的甲狀旁腺影，當(dāng)早期相病灶部位濃聚影不明顯時(shí)，可通過(guò)視覺(jué)更直觀評(píng)估［3］。部分患者因病變的甲狀旁腺腺體較小、含有線粒體不夠豐富、甲狀腺結(jié)節(jié)等因素影像表現(xiàn)出視覺(jué)差異不明顯，加上診斷醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足，可能會(huì)導(dǎo)致漏診誤診。

本資料結(jié)果顯示，早期相、延遲相T/NT 與PTH均呈正相關(guān)，表明甲狀旁腺發(fā)生病變時(shí)，PTH 過(guò)量分泌，體內(nèi)鈣磷代謝失衡出現(xiàn)高血鈣低血磷，而99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像早期相、延遲相T/NT 比值可以反映甲狀旁腺的功能狀態(tài)，這與相關(guān)研究［4］一致。而另一項(xiàng)研究［5］也認(rèn)為99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像陽(yáng)性率隨著PTH 水平的升高而增加。本資料以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)早期相T/NT、延遲相T/NT 進(jìn)行ROC 分析，兩者對(duì)PHPT 診斷價(jià)值均較高，曲線下面積（AUC）分別0.828、0.934，延遲相T/NT 診斷PHPT 的價(jià)值高于早期相T/NT。在最大約登指數(shù)時(shí)，早期相、延遲相T/NT 截?cái)嘀担╟ut-off）分別為1.345、1.215 時(shí)，其敏感度和特異性最高。唐嘉勵(lì)［6］等研究認(rèn)為99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像半定量分析可作為診斷和鑒別診斷PHPT 的新思路，本研究以早期相T/NT、延遲相T/NT 的cutoff 重新對(duì)50 例患者做出診斷，并與視覺(jué)判斷進(jìn)行對(duì)比分析。早期相、延遲相T/NT 診斷的特異性均高于視覺(jué)判斷，早期相T/NT 特異性高于延遲相，但早期相的敏感度最低。甲狀旁腺組織增生、腺瘤樣變、囊腫、癌變時(shí)，甲狀旁腺主細(xì)胞分泌大量的PTH，而病變組織內(nèi)嗜酸性細(xì)胞功能亦明顯增強(qiáng)，嗜酸性細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有大量的線粒體，而線粒體正是濃聚99mTc-MIBI 的場(chǎng)所。通過(guò)99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像觀察病變組織對(duì)99mTc-MIBI 的攝取可以反映出來(lái)。99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像檢查屬于功能顯像，正常功能狀態(tài)下甲狀旁腺不顯影，只有功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞攝取99mTc-MIBI 增加才顯影，故其診斷的特異性較高［7］。延遲相T/NT 診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于視覺(jué)判斷，說(shuō)明相對(duì)于視覺(jué)判斷，延遲相T/NT 不僅能降低漏診率還能降低誤診率；而早期相則降低漏診率卻提高誤診率。在似然比方面，早期相、延遲相T/NT 的陽(yáng)性似然比均高于視覺(jué)判斷，然而，早期相的陰性似然比卻是最低的，表明相對(duì)視覺(jué)判斷其提高對(duì)陰性結(jié)果的錯(cuò)誤率。在準(zhǔn)確性方面，延遲相T/NT 高于早期相和視覺(jué)判斷。該結(jié)果與Koberstein 等［8］研究結(jié)論基本一致，其在診斷敏感度、特性度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值方面均高于本研究，分析原因?yàn)槠溲芯繉?duì)象為確診PHPT 患者，而本研究對(duì)象為可疑PHPT 患者，而唐婷婷等［9］對(duì)可疑PHPT 患者進(jìn)行研究后也得到相同結(jié)論。本組資料顯示50 例可疑PHPT 患者35 例最終確診為PHPT，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像視覺(jué)判斷、早期相T/NT、延遲相T/NT 誤診例數(shù)分別為5 例、1 例、2 例；漏診例數(shù)分別為5 例、9 例、4 例。出現(xiàn)誤診的主要原因可能與雙時(shí)相顯像為平面顯像有關(guān)，可疑病變的甲狀旁腺對(duì)應(yīng)甲狀腺組織存在攝取顯像增高的情況時(shí)可能會(huì)影響影像判斷［10］，本組資料誤診的一例病例病理結(jié)果為甲狀腺腺瘤樣變。出現(xiàn)漏診的主要原因可能與功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織表現(xiàn)為囊性變、缺乏嗜酸性粒細(xì)胞或甲狀旁腺病灶較小時(shí)［11］，攝取顯像劑不高，影像上對(duì)比不明顯。另外有報(bào)道，部分功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織會(huì)出現(xiàn)排泌加快的現(xiàn)象［12］，這部分患者因延遲相表現(xiàn)為陰性而漏診。