劉雋 李清萍 陳少卿 黃熒熒 陳偉 何家維

Perthes 病是兒童的一種較常見病，發(fā)病率約0.5‰～11‰，該病的病因至今尚未闡明，一般認(rèn)為是一種以股骨頭無菌性壞死為特征的自限性、自愈性疾病，病程約為3～4 年，但發(fā)病期正處于兒童機(jī)體快速生長(zhǎng)、發(fā)育的階段，病變長(zhǎng)時(shí)間存在對(duì)兒童髖部生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，以致于自愈后仍殘留有后遺的結(jié)構(gòu)畸形改變，使成年后增加髖關(guān)節(jié)退變的幾率［1-4］。為進(jìn)一步了解該病愈合后畸形情況，作者選擇隨訪時(shí)間＞3年，且臨床已治愈的小兒患者，通過相關(guān)參數(shù)的測(cè)量客觀評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2006 年1 月至2017 年12 月本院確診且隨訪資料完整的單側(cè)Perthes 病患者30 例，其中男19 例，女11 例；右側(cè)12 例、左側(cè)18 例?；純壕驮\時(shí)多因髖部或下肢疼痛、不適或跛行、外傷等就診，首次就診年齡4～10 歲，平均（6.5±3.2）歲?；颊呔扇》鞘中g(shù)方法治療，包括支具或石膏固定、功能鍛煉及藥物等。所有患兒均采取積極治療及隨訪，隨訪時(shí)間3 年～12 年5 個(gè)月，平均（58.5±5.1）個(gè)月。所有患者近期均通過電話回訪確認(rèn)，患兒髖部無疼痛，均已經(jīng)達(dá)臨床治愈，其中24 例自訴活動(dòng)如常，6 例走路有跛行。

1.2 方法 （1）檢查方法：攝片采用Siemens 公司500mA 攝片機(jī)，或Philips 公司DR 系統(tǒng)，拍攝體位統(tǒng)一采用仰臥骨盆標(biāo)準(zhǔn)正位，所有圖像均經(jīng)過PACS 局域網(wǎng)傳送至工作站，由一位副主任醫(yī)師在PACS 上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)相關(guān)參數(shù)的測(cè)量，并根據(jù)Catterall 分類方法回顧性診斷及分型。（2）數(shù)據(jù)測(cè)量：采用患兒隨訪最后一次標(biāo)準(zhǔn)骨盆平X 線片，進(jìn)行患側(cè)和健側(cè)的股骨頭骨骺高度和寬度，髖臼深度及寬度，髖臼指數(shù)，臼頭指數(shù)，突出指數(shù)等測(cè)量。股骨頭骨骺的寬度和高度是指骨骺?jī)?nèi)外緣連線的長(zhǎng)度及垂直此線的骨骺的最厚度。髖臼寬度和深度是髖臼的對(duì)角邊緣連線的長(zhǎng)度及垂直此線至髖臼底部的長(zhǎng)度（見圖1）。髖臼指數(shù)即髖臼角，自髖臼髂部斜面所引的斜形線與"Y"形軟骨連線所形成的夾角（見圖2）。臼頭指數(shù)是股骨頭內(nèi)側(cè)緣至髖臼外側(cè)緣的距離比股骨頭最大橫徑。突出指數(shù)為股骨頭外緣至髖臼外緣距離與對(duì)側(cè)股骨頭直徑比［5-6］（見圖3）。對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行健患兩側(cè)配對(duì)比較。同時(shí)根據(jù)股骨頭的Catterall分型［7］，將患者分成A組（Ⅰ和Ⅱ型）和B 組（Ⅲ和Ⅳ型），比較股骨頭骨骺指數(shù)和髖臼形態(tài)指數(shù)，前者為骨骺的高度和寬度比值，后者為髖臼的深度和寬度比值。

圖1 左側(cè)：股骨頭骨骺指數(shù)測(cè)量，右側(cè)：髖臼形態(tài)指數(shù)測(cè)量

圖2 髖臼指數(shù)（髖臼角）測(cè)量

圖3 臼頭指數(shù)測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

30 例患者健側(cè)股骨頭骨骺高度和寬度，髖臼深度及寬度，髖臼指數(shù)分別為（16.04±3.54）mm 和（43.41±6.16）mm，（17.07±2.80）mm 和（55.55±6.45）mm，（9.60±2.88）°；患側(cè)股骨頭骨骺高度和寬度，髖臼深度及寬度，髖臼指數(shù)分別為（10.31±2.75）mm、（47.61±7.41）mm、（16.24±3.57）mm、（57.84±6.89）mm、（13.07±2.79）°，健側(cè)與患側(cè)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患側(cè)頭臼指數(shù)和突出指數(shù)分別為（0.78±0.06）、（0.24±0.09）。見表1。30 例患者按照Catterall 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)股骨頭壞死嚴(yán)重程度分組：Ⅰ～Ⅱ型（A 組）和Ⅲ～Ⅳ（B 組）分別有19 例和11 例，A、B 兩組患側(cè)股骨骨骺指數(shù)（骨骺高度/寬度）、髖臼形態(tài)指數(shù)（深度/寬度）、髖臼指數(shù)、臼頭指數(shù)、突出指數(shù)分別為（0.38±0.06）、（0.31±0.03）、（12.07±2.79） °、（0.88±1.33）、（0.21±0.07） 和（0.28±0.05）、（0.22±0.05）、（15.17±2.59） °、（0.67±2.31）、（0.28±0.09），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 30例患者健側(cè)與患側(cè)髖部各參數(shù)比較（±s）

表1 30例患者健側(cè)與患側(cè)髖部各參數(shù)比較（±s）

健側(cè) 患側(cè) t值 P值股骨頭骨骺高度（mm） 16.04±3.54 10.31±2.75 12.64 ＜0.01股骨頭骨骺寬度（mm） 43.41±6.16 47.61±7.41 -4.89 ＜0.01髖臼深度（mm） 17.07±2.80 16.24±3.57 -2.39 0.02髖臼寬度（mm） 55.55±6.45 57.84±6.89 3.30 ＜0.01髖臼指數(shù)（°） 9.60±2.88 13.07±2.79 -6.16 ＜0.01

表2 兩組患者各參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者各參數(shù)比較（±s）

A組（n=19） B組（n=11） t值 P值股骨頭骨骺指數(shù)（高度/寬度） 0.38±0.06 0.28±0.05 7.97 ＜0.01髖臼形態(tài)指數(shù)（深度/寬度） 0.31±0.03 0.22±0.05 -7.29 ＜0.01髖臼指數(shù)（°） 12.07±2.79 15.17±2.59 6.32 ＜0.01臼頭指數(shù) 0.88±1.33 0.67±2.31 2.64 0.01突出指數(shù) 0.21±0.07 0.28±0.09 4.65 ＜0.01

3 討論

Perthes 病又稱兒童股骨頭缺血性壞死或無菌性壞死，85%是單側(cè)發(fā)病，大多患兒表現(xiàn)患側(cè)髖部疼痛、跛行、乏力、內(nèi)翻畸形等。目前業(yè)界一般認(rèn)為Perthes病是一種自限性、自愈性疾病，但其后遺的股骨頭畸形確實(shí)存在，且可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)負(fù)重和活動(dòng)功能障礙［1-4］。髖關(guān)節(jié)是軀體和下肢連接的活動(dòng)量大的負(fù)重關(guān)節(jié)，正常情況下軀體的重量負(fù)荷通過兩側(cè)髖關(guān)節(jié)平均傳遞至兩側(cè)下肢，保持兩側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)對(duì)稱和生物力學(xué)均衡是維持軀干穩(wěn)定性的重要因素。而3～14 歲兒童是Perthes 病高發(fā)期，表現(xiàn)為股骨頭骨骺缺血而出現(xiàn)發(fā)育遲緩，骨質(zhì)破壞，骨骺碎裂，進(jìn)而影響到整個(gè)軀體的力學(xué)平衡。本資料顯示，30 例患兒以男性為多（男∶女=19 ∶11），左側(cè)為多（左∶右=18 ∶12），患兒大多是患側(cè)髖部不適，疼痛，或家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)兒童走路姿勢(shì)不對(duì)等原因就診，均符合文獻(xiàn)報(bào)告［1-2］。研究認(rèn)為［6，8］，發(fā)病時(shí)年齡對(duì)預(yù)后有影響，一般認(rèn)為年齡越小，髖臼和股骨頭的塑形潛力好，預(yù)后更好。

Perthes 病絕大多數(shù)病理過程均經(jīng)歷缺血壞死、碎裂、再生修復(fù)和愈合的4 個(gè)過程，其后遺影響主要包括影響股骨近端發(fā)育，使股骨近端縱行生長(zhǎng)骺板提早閉合，股骨頸峽部骺板和股骨大粗隆骺板照常生長(zhǎng)，逐漸出現(xiàn)股骨骨骺變薄、變寬，粗隆高位、股骨頸變短增寬畸形，頸干角和前傾角變?。?-10］。以往研究也證實(shí)患側(cè)頸干角較健側(cè)變小。其次是影響頭臼的包容性，進(jìn)而破壞髖臼的受力分布，使髖臼關(guān)節(jié)面軟骨提前磨損，骨質(zhì)增生退變，對(duì)于嚴(yán)重破壞髖部力學(xué)平衡者，可進(jìn)一步造成骨盆傾斜，脊柱側(cè)彎等。雖然該病是一種自限性疾病，但在骨壞死的骨修復(fù)過程中股骨頭及髖臼的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列的改變。正常情況下，股骨頭和髖臼保持一定的相互適應(yīng)性，重力沿臼頭弧面均勻分布，當(dāng)股骨頭骨骺由于某種原因發(fā)生血供障礙后，局部極易產(chǎn)生骨變性和骨壞死，在重力壓迫下，由于再骨化和血管化形成的初級(jí)編織骨塑形較差，易使局部發(fā)生塌陷性骨折，致使股骨頭變扁、變小、碎裂及表現(xiàn)凹凸不平。相反，早期髖臼則相對(duì)正常，在這種臼頭對(duì)合不適應(yīng)的情況下，髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)遭受破壞，從而導(dǎo)致股骨頭的重力分布發(fā)生偏移和承載面積過度集中。晚期，由于股骨頭骨骺變扁、變小和碎裂，破壞臼頭匹配性，病變長(zhǎng)期存在使髖臼為適應(yīng)股骨頭的形態(tài)改變而變淺變寬，由于重力及臼頭比例失調(diào)加之骨骼系統(tǒng)的自動(dòng)反饋控制使骨細(xì)胞隨功能的需要而變化，處于一種生物平衡狀態(tài)，當(dāng)某處作用力增大時(shí)成骨細(xì)胞活躍，引起高度增生并適應(yīng)性改變其形態(tài)而加大承載面積，因此，股骨頭缺血壞死多以出現(xiàn)股骨頸變粗變短，頭臼肥大退行性骨關(guān)節(jié)病的結(jié)局。嚴(yán)重者后期可造成患肢短縮，臀部肌肉萎縮，出現(xiàn)跛行等。

Perthes 病股骨頭骨骺缺血不但影響骨骺本身，也影響到骺板及干骺端的生長(zhǎng)等。本資料顯示，患側(cè)骨骺在治愈后密度能恢復(fù)到與健側(cè)相同水平，但骨骺形態(tài)明顯有改變，骨骺變薄且變寬，骨骺板傾斜角變小，與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患側(cè)股骨頭骨骺明顯突出于髖臼之外，突出指數(shù)達(dá)（0.24±0.09），而有作者認(rèn)為骨骺突出指數(shù)＞20%者宜選擇手術(shù)治療［4］，可見本組較多患者可能需要進(jìn)一步手術(shù)治療以改善髖關(guān)節(jié)的包容性，改善關(guān)節(jié)生物力學(xué)分布，減少后期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。Perthes 病后遺股骨頭骨骺長(zhǎng)時(shí)間的變形破壞頭臼匹配性，造成髖臼的變形，髖關(guān)節(jié)包容性變差，本資料中頭臼指數(shù)僅為（0.78±0.06），長(zhǎng)期隨訪也發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖臼變大、變淺，髖臼角變大，與健側(cè)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Catterall 分類法是Perthes 病病變分級(jí)最常用的方法，Ⅰ和Ⅱ型為輕度病變，可保守治療；Ⅲ和Ⅳ型為嚴(yán)重病變，可能需采取手術(shù)治療［9］。本組中有11 例屬于嚴(yán)重病變，骨骺明顯碎裂，在早期隨訪過程中就出現(xiàn)跛行，下肢短縮等情況，本資料也發(fā)現(xiàn)B 組患者較A 組患者，骨骺變形指數(shù)、髖臼形態(tài)指數(shù)和頭臼指數(shù)變小，而髖臼指數(shù)變大，表明病變嚴(yán)重情況會(huì)影響頭臼的匹配性，病變?cè)絿?yán)重頭臼包容度越差，使股骨頭骨骺變薄、變寬，髖臼變淺、變寬越明顯，這也提示Perthes 病雖是自愈性，但臨床早干預(yù)，有效控制病變的進(jìn)展對(duì)預(yù)后仍然很重要。

臨床工作中早期診斷，積極治療，盡可能保持髖部解剖和生物力學(xué)環(huán)境，將有助于減少股骨頭壞死對(duì)髖部發(fā)育的影響。