汪仕棟 馮丹丹 蔣昭清 干鐵兒 張穎 吳建濃

血流感染是指各種病原菌及其產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血液引起機(jī)體感染癥狀，可引起感染性休克甚至繼發(fā)死亡［1］。近年來隨著體外膜肺氧合（ECMO）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)等有創(chuàng)操作開展，醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性菌感染數(shù)量也逐漸增加。一項(xiàng)對(duì)國(guó)內(nèi)132 例醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染病例研究顯示患者28d 死亡率為26.52%，且病原菌耐藥性也日益嚴(yán)重［2］。本文回顧性分析醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染患者預(yù)后因素、病原菌耐藥情況，旨在指導(dǎo)臨床治療此類感染，以提高療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010 年1 月至2016 年12 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院301 例確診為醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌感染患者的臨床資料，通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)采集患者臨床資料、血培養(yǎng)結(jié)果、抗菌藥物使用、相關(guān)危險(xiǎn)因素等。研究的終點(diǎn)事件為28d 病死率。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》：①患者入院48h 后出現(xiàn)體溫＞38℃或＜36℃，伴有寒戰(zhàn)、收縮壓＜90mmHg，或較原收縮壓下降＞40mmHg；②血培養(yǎng)≥1 次為革蘭陽(yáng)性球菌。（2）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：具備血流感染的臨床表現(xiàn)，還具備下述任一項(xiàng)：①≥1 次血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果。②導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)兩者菌落計(jì)數(shù)比≥5 ∶1。③中心靜脈導(dǎo)管血和外周靜脈血進(jìn)行血培養(yǎng)，導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h。（3）28d 病死率為入院明確診斷后至28d 死亡的患者占所有患者總數(shù)的比例。（4）深靜脈導(dǎo)管留置為感染癥狀出現(xiàn)前患者已留置深靜脈導(dǎo)管，包括PICC 和CVC 導(dǎo)管。（5）早期拔除深靜脈導(dǎo)管為疑似或確診導(dǎo)管相關(guān)血流感染后，導(dǎo)管在72h 內(nèi)拔除。（6）早期合理使用抗菌藥物是指患者出現(xiàn)感染癥狀后（發(fā)熱等）48h 內(nèi)選擇的抗菌藥物覆蓋了感染的病原菌［4］。

1.3 病原菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn) 每例患者采集2 份不同部位血液樣本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，每份樣本各進(jìn)行1 份需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。藥敏實(shí)驗(yàn)使用法國(guó)梅里埃分析儀檢測(cè)菌種，采用CLSI 標(biāo)準(zhǔn)判讀。

1.4 觀察指標(biāo) 人口學(xué)特征、抗菌藥物使用情況、相關(guān)危險(xiǎn)因素（年齡、性別、留置深靜脈導(dǎo)管、細(xì)菌感染情況）、患者28d 死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，單因素分析結(jié)果有意義的指標(biāo)納入多因素分析 logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染患者301 例，男203 例，女98 例；平均年齡（68.9±18.0）歲。74.42%（224 例）的患者在血流感染癥狀出現(xiàn)前已留置深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占21.26%（64/301）。醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染發(fā)生前3位科室分別是重癥醫(yī)學(xué)科（43.19%）、腫瘤科（11.30%）、血液科（9.30%）。見表1。

表1 醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染患者一般資料［n（%）］

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況 122 株凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥率均＜10%；對(duì)四環(huán)素、復(fù)方新諾明耐藥率40%～50%；其余抗生素耐藥率＞50%。84 株金黃色葡萄球菌中MRSA 比例為44.05%，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥菌株；僅2 株（2.38%）對(duì)替加環(huán)素耐藥；對(duì)四環(huán)素、克林霉素耐藥率＜50%，對(duì)其余抗生素耐藥率＞50%。95 株腸球菌總體耐藥率較高，僅對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥率＜10%，17 株（17.89%）對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥；對(duì)其余抗生素耐藥率均＞50%。見表2。

表2 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］

2.3 醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染患者28d 預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示深靜脈導(dǎo)管留置、未早期拔除深靜脈導(dǎo)管、未早期合理使用抗菌藥物以及腸球菌感染在死亡組比例高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 301例醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染患者28d預(yù)后的單因素分析

2.4 醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌感染患者28d 預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析顯示：未早期拔除深靜脈導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管留置、未早期合理使用抗菌藥物、腸球菌感染是醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌感染患者28d 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 影響革蘭陽(yáng)性球菌血流感染28d預(yù)后的相關(guān)因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染的患者分布前3 位的科室為重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、血液科，這與重癥醫(yī)學(xué)科患者有創(chuàng)操作的開展、自身疾病危重造成患者易感染，增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［5］。而腫瘤科、血液科患者常自身免疫力低下，也較易發(fā)生血流感染。

深靜脈導(dǎo)管留置、未早期拔除深靜脈導(dǎo)管、未早期合理使用抗菌藥物、腸球菌感染是醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染患者28d 病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本資料中深靜脈導(dǎo)管的置管率為74.42%（224/301），深靜脈置管與血流感染關(guān)系：（1）患者長(zhǎng)時(shí)間留置深靜脈置管會(huì)增加病原菌入血幾率，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）［6］，病情嚴(yán)重時(shí)可引起感染性休克引起患者死亡。（2）Davido 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈導(dǎo)管留置1～2d 后，可在導(dǎo)管表面產(chǎn)生一層疏松的纖維蛋白膜，病原菌通過定植在此，降低抗生素抗菌效果，進(jìn)而發(fā)生感染、血栓等多種并發(fā)癥。中心靜脈留置＞14d導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率大于留置＜14d（P＜0.05）［8］。針對(duì)留置深靜脈導(dǎo)管的患者，應(yīng)結(jié)合患者病情及時(shí)拔除導(dǎo)管以預(yù)防血流感染的發(fā)生。同時(shí)一旦考慮到血流感染，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)早期拔除深靜脈導(dǎo)管，可有效控制感染。

未早期合理使用抗菌藥物可增加患者死亡率，當(dāng)確診血流感染后應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌，充分的經(jīng)驗(yàn)治療可降低血流感染患者的死亡率［9］，且經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查情況和細(xì)菌耐藥性特點(diǎn)。同時(shí)盡快獲取血培養(yǎng)結(jié)果，充分利用微生物學(xué)資料以減少抗菌藥物的不合理使用。腸球菌感染患者死亡率較其他細(xì)菌高，Zheng 等［10］對(duì)64 例腸球菌引起的血流感染患者回顧性研究也證實(shí)其是造成患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=14.788，P=0.025），尤其是耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染可使死亡率增加2.5 倍［11］，這提示腸球菌感染患者應(yīng)及早采取治療措施以減少死亡率。雖然本研究中腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺目前耐藥率較低，但腸球菌感染在全球日益嚴(yán)重［12］，仍應(yīng)規(guī)范使用以防止耐藥菌株的增加。

本資料中MRCNS 比例為73.77%，略低于2017 年CHINET 中國(guó)細(xì)菌耐藥性檢測(cè)報(bào)道的80.3%［13］，這可能與手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行和抗菌藥物規(guī)范使用有關(guān)。MRSA檢出率為44.05%（37/84），高于2017 年CHINET 中國(guó)細(xì)菌耐藥性檢測(cè)報(bào)道的35.3%［13］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)院感染金黃色葡萄球菌耐藥性較社區(qū)感染金黃色葡萄球菌耐藥性強(qiáng)［14］，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)金黃色葡萄球菌合理使用抗菌藥物。

綜上所述，深靜脈導(dǎo)管留置、未早期拔除深靜脈導(dǎo)管、未早期合理使用抗菌藥物、腸球菌感染是影響醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染患者28d 病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)及時(shí)對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取措施以降低死亡率。