徐昌濃，呂 銘，張洪標(biāo)，郭 劍，曾曉春 (.東莞市寮步醫(yī)院，廣東 東莞 53430；.東莞市東坑醫(yī)院，廣東 東莞 53000)

肺結(jié)核是臨床常見的傳染性疾病，WHO早在1993年就將結(jié)核病納入公共衛(wèi)生組織重點(diǎn)關(guān)注問題。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)僅在2012年全球860萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病例，其中6%為兒童，截止至2018年6月的數(shù)據(jù)顯示死于結(jié)核病的患者為130萬(wàn)，其中5.69%為兒童患者[1]。CT是肺結(jié)核的主要檢查手段和確診依據(jù)[2]，但是常規(guī)劑量的輻射被認(rèn)為會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，因此有學(xué)者認(rèn)為對(duì)兒童患者可以降低CT掃描劑量，以便減少輻射。但是低劑量掃描是否會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性在臨床仍然有所爭(zhēng)議，為了解決這一問題我院進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選擇2016年1月～2019年10月在東莞市寮步醫(yī)院、東莞市東坑醫(yī)院確診的肺結(jié)核患兒53例為研究對(duì)象，所有患兒經(jīng)痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性。其中男患兒37例，女患兒16例，年齡1～7歲，平均年齡(7.33±2.49)歲。本研究報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患兒為新發(fā)、初診病例；②以不同程度咳嗽、咳痰、胸部不適等臨床癥狀來診，可伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力等臨床癥狀；③痰培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性；④患兒家屬對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①未確診的病例；②肺外結(jié)核??；③合并先天性臟器功能障礙的患兒。

1.2方法：所有患兒均使用菲利普16排螺旋CT掃描，首先給予患兒常規(guī)劑量掃描，部位為肺尖至肺底；掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流自動(dòng)智能毫安跟蹤80～100 mA，螺距1∶1，層厚7 mm，肺窗窗寬1 800 HU，窗位為—700 HU，縱隔窗窗寬為350 HU，窗位35 HU。1～7歲患兒自然呼吸掃描，8～14歲患兒首先屏氣訓(xùn)練，在掃描過程中配合屏氣，注意遮擋頭、頸、腹部、生殖系統(tǒng)。

常規(guī)劑量掃描后即刻給予低劑量掃描，1～7歲患兒予以20 mA，8～14歲患兒給予30 mA，其余參數(shù)同常規(guī)劑量掃描。掃描范圍：根據(jù)常規(guī)劑量掃描確定病灶部位，再選取病灶中心局部層面低劑量掃描。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1不同劑量多排螺旋CT對(duì)患兒肺部病變檢出率：對(duì)每個(gè)患兒的兩次CT結(jié)果進(jìn)行分析，比較兩次影像結(jié)果中顯示出的病灶、肺結(jié)節(jié)、支氣管氣相、空洞、鈣化灶、毛刺、胸膜肥厚粘連等征象的檢出率。

1.3.2不同劑量多排螺旋CT的圖像質(zhì)量：由2名資深影像學(xué)診斷醫(yī)師對(duì)圖像分別進(jìn)行評(píng)分，意見一致時(shí)直接記錄分?jǐn)?shù)，如果遇到意見不一致的情況則協(xié)商確定最后評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert評(píng)分方法，該方法將所得圖像評(píng)為4個(gè)等級(jí)：1分的圖像肺部結(jié)構(gòu)顯示清晰，2分圖像出現(xiàn)輕度偽影或者錯(cuò)層但不影響診斷，3分圖像有中度偽影和錯(cuò)層的圖像但能夠用于臨床診斷，4分圖像有嚴(yán)重偽影和錯(cuò)層的圖像無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確診斷疾病。1～3分圖像能夠用來臨床診斷，4分圖像不能用于臨床診斷。

1.3.3不同劑量多排螺旋CT的輻射劑量：比較兩組患者CT劑量指數(shù)(CTDL)、CT劑量長(zhǎng)度乘積(DLP)以及有效輻射劑量(ED)情況。

2 結(jié)果

2.1不同劑量多排螺旋CT掃描對(duì)患兒肺部病變檢出率比較：兩種劑量多排螺旋CT掃描對(duì)患兒肺部病灶、肺結(jié)節(jié)、支氣管氣相、空洞、鈣化灶、毛刺、胸膜肥厚粘連等征象的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2不同劑量多排螺旋CT掃描的患兒圖像質(zhì)量比較：采用不同劑量時(shí)患兒圖像各階段評(píng)分所占比例以及平均分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、圖1、圖2。

表1 不同劑量多排螺旋CT掃描對(duì)患兒肺部病變檢出率比較[例(%)]

劑量例數(shù)病灶肺結(jié)節(jié)支氣管氣相空洞鈣化灶毛刺胸膜肥厚粘連常規(guī)劑量5352(98.11)51(96.23)44(83.02)51(96.23)46(86.79)41(77.36)48(90.57)低劑量5350(94.34)48(90.57)41(77.36)50(94.34)43(81.13)39(73.58)46(86.79)χ2值1.039 1.377 0.534 0.210 0.631 0.204 0.376 P值0.308 0.241 0.465 0.647 0.427 0.652 0.540

表2 不同劑量多排螺旋CT掃描的患兒圖像質(zhì)量比較

劑量例數(shù)1分[例(%)]2分[例(%)]3分[例(%)]4分[例(%)]平均分(x±s,分)常規(guī)劑量5336(67.92)13(24.53)4(7.55)0(0.00)1.52±0.33低劑量5328(52.83)17(32.08)6(11.32)2(3.77)1.48±0.46t/χ2值2.524 0.744 0.442 2.038 0.857P值0.112 0.388 0.506 0.153 0.392

圖1 常規(guī)劑量CT掃描圖像

圖2 低劑量CT掃描圖像

2.3不同劑量多排螺旋CT掃描對(duì)患兒輻射劑量比較：低劑量患兒CTDL、DLP、ED均明顯低于常規(guī)劑量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

劑量例數(shù)CTDLDLPED(mSv)常規(guī)劑量5334.51±6.42389.39±95.475.27±2.23低劑量5323.37±5.60223.88±84.513.15±1.06t值11.96312.44310.083P值0.0000.0000.000

3 討論

結(jié)核分支桿菌引起的結(jié)核病是臨床常見的傳染性疾病，在全球范圍內(nèi)均多有發(fā)生，全身多個(gè)臟器均可感染，其中肺部是最常見的感染器官[5]?；純阂缘蜔帷⒈I汗、乏力為主要臨床癥狀，同時(shí)合并咳嗽、咯痰、咯血等呼吸道癥狀。由于老年人和兒童免疫能力較差，因此是結(jié)核病的高發(fā)人群。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)兒童是肺結(jié)核發(fā)病的高峰人群之一，同時(shí)因?yàn)閮和l(fā)病初期以呼吸道癥狀為主，容易誤診為肺炎等呼吸道疾病，延誤了治療時(shí)機(jī)，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷就成為兒童肺結(jié)核治療的重點(diǎn)。

螺旋CT是CT技術(shù)的一個(gè)突破，滑環(huán)技術(shù)使CT能夠快速且不間斷進(jìn)行容積掃描[6]，由于錐形X線束被不同的組織吸收的量存在明顯差異，通過分析這種差異確定組織的狀態(tài)，從而進(jìn)行診斷。由于螺旋CT是圍繞人體的一段體積使用螺旋式的方式來采集數(shù)據(jù)，因此取得的是三維信息，能夠?qū)θ〉玫男畔⑦M(jìn)行三維重建，增加了疾病診斷的準(zhǔn)確度。在肺部的檢測(cè)中，多層螺旋CT所取得的數(shù)據(jù)經(jīng)過處理后能夠清晰反映患兒肺部、支氣管管腔管壁等部位的情況，微小病灶也能夠清晰顯示，是臨床診斷兒童肺結(jié)核的重要依據(jù)。但是隨之而來的問題是患兒受到的X線輻射顯著升高[7]，雖然在人體可承受的范圍內(nèi)，但是兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，過多的X線輻射會(huì)對(duì)患兒造成不良影響，嚴(yán)重的可能損傷患兒的DNA結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞的異常死亡、分化。兒童受到輻射所導(dǎo)致的損傷已經(jīng)證實(shí)為成人的2倍，因此如何降低輻射就成為臨床研究的重點(diǎn)。

低劑量CT掃描于1990年首次被提及，管電壓和管電流是控制輻射劑量的兩個(gè)因素，但是降低輻射劑量必然同時(shí)降低了得到的影像質(zhì)量，進(jìn)而影響到后續(xù)的診斷工作。所以，在保證圖像質(zhì)量的前提下降低輻射劑量成為研究的關(guān)鍵[8]。由于兒童胸壁較薄，骨發(fā)育未完善，這為胸部CT檢查降低輻射劑量提供了條件。在本研究中，53例確診為肺結(jié)核的患兒分別給予常規(guī)劑量和低劑量多排螺旋CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種劑量多排螺旋CT掃描對(duì)患兒肺部病灶、肺結(jié)節(jié)、支氣管氣相、空洞、鈣化灶、毛刺、胸膜肥厚粘連等征象的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明低劑量輻射也能夠準(zhǔn)確的反映患兒肺部病變的特征。從圖像質(zhì)量上看，不同劑量CT掃描患兒圖像各階段評(píng)分所占比例以及平均分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明對(duì)于兒童肺結(jié)核患兒降低輻射劑量能夠保證圖像質(zhì)量，這與兒童的胸部發(fā)育特征密切相關(guān)。從輻射劑量上看，低劑量患兒CTDL、DLP、ED均明顯低于常規(guī)劑量，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明降低管電流后能夠顯著的減少患兒受到的輻射。

綜上所述，低劑量多排螺旋CT掃描所得影像能夠清晰反映患兒肺部的病變特征，同時(shí)也能夠保證成像的質(zhì)量，這為疾病的診斷提供了可靠依據(jù)。但低劑量掃描能夠明顯降低兒童承受的輻射劑量，降低了對(duì)患兒身體的影響，因此應(yīng)該推廣應(yīng)用。