林岳武，林小芬，邱 艷 (福建省漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000)

基金項目：福建省衛(wèi)生計生青年科研課題[項目編號：2017-2-64]

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)可發(fā)生于各個年齡層，老年人尤為常見，各種老年心血管疾患最終均可進展為CHF，而老年人CHF治療效果不佳、預后差。骨質疏松(Osteoporosis,OP)是老年人多見的慢性代謝性疾病，發(fā)病率高、治療率低，其脆性骨折特別是可導致老年人致殘失能的骨折可嚴重影響患者的預后。近年來的研究表明，雖然CHF與OP歸屬于不同的系統，但兩者之間存在著緊密的關聯，CHF加劇了OP的發(fā)生，而OP的并發(fā)癥加劇了心力衰竭的嚴重程度，二者共病促進了病情的惡化。本研究通過觀察老年CHF與非CHF患者之間的骨密度(bone mineral density,BMD)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)等指標情況，統計分析兩者之間的臨床關系，以期有助于相關臨床診治。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年6月～2019年4月收住院的老年患者(年齡≥60歲)165例為研究對象，其中CHF患者76例，符合CHF診斷標準，其紐約心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級，非CHF患者89例。排除內分泌疾患如甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甲狀旁腺功能亢進癥(甲旁亢)、1型糖尿病等，排除成骨不全、佝僂病等遺傳性疾病，排除慢性肝腎疾病、風濕性疾病等內科疾病，排除白血病、淋巴結、骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤，排除長期使用糖皮質激素、抗癲癇藥物的患者，排除精神問題、意識障礙、溝通不良等不能配合進行研究者，排除無法配合完成心功能分級的患者。

收集患者的性別、年齡、基礎疾患、用藥等數據，通過詳細的問診對患者進行NYHA分級，完善肝功能、腎功能、電解質、血糖、血常規(guī)、甲狀腺功能、iPTH(全段旁腺激素正常值：12～88 pg/ml)、類風濕因子、抗核抗體等化驗，對所有入組的患者進行雙能X線骨密度儀(DXA)測定得到BMD數據，兩組患者的基礎臨床資料對比差異無統計學意義(P<0.05)。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審議通過。

1.2BMD的數據測定：我院使用雙能X線骨密度儀(設備型號：HoIogcDiscoveryA)進行BMD測定，該設備集成了通過中華醫(yī)學會認證的中國大陸人正常骨密度數據庫，對入選的患者常規(guī)進行BMD測定，部位選擇腰椎L1～L4以及髖部，髖部測定區(qū)包括股骨頸(neck)、大轉子區(qū)(troch)、粗隆間(inter)、Ward三角等部位，研究所用的腰椎BMD數值選用L1～L4椎體所測得的BMD平均值，髖部BMD選用neck、troch、inter 3個部位BMD的最低值。

1.3觀察指標：①對比兩組患者OP發(fā)生率及iPTH、BMD的差異；②CHF組根據NYHA分級情況分為Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組3個亞組，對比3個亞組之間iPTH、BMD的差異。

1.4統計學分析：采用SPSS 17.0軟件處理數據，定量資料采用t檢驗，分類資料χ2檢驗，亞組之間的計數資料對比使用單因素方差分析，統計分析結果設定P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的觀察指標對比：CHF組患者腰椎及髖部BMD均低于非CHF組患者，而OP發(fā)病率及iPTH數值高于非CHF組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別例數OP(%)腰椎BMD髖部BMDiPTH(pg/ml)CHF組7664.47-2.73±0.86-2.85±0.8393.32±40.86非CHF組8946.07-2.20±0.79-2.33±0.6576.61±30.95χ2/t值3.16-4.08-4.442.98P值0.0000.0000.0000.003

2.2CHF組內3個亞組患者的指標對比：對CHF組進行亞組分析，在腰椎及髖部BMD的對比方面，心功能Ⅳ級組與Ⅱ級組、Ⅲ級組差異有統計學意義(P<0.05)，Ⅱ級組與Ⅲ級組之間差異無統計學意義(P>0.05)；在iPTH指標對比方面，心功能Ⅳ級組顯著高于Ⅱ級組，差異有統計學意義(P<0.05)，而Ⅱ級組與Ⅲ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數腰椎BMD髖部BMDiPTH(pg/ml)Ⅱ級組29-2.36±0.74-2.60±0.7579.76±34.92Ⅲ級組28-2.76±0.87-2.80±0.9296.68±46.29Ⅳ級組19-3.25±0.77①②-3.30±0.65①②109.05±35.64①

注：與Ⅱ級組對比，①P<0.05；與Ⅲ級組對比，②P<0.05

3 討論

老年人常合并有多個系統疾病，這些不同系統的疾病可能存在各種各樣的關聯，隨著近年來基礎及臨床研究的深入，一些表面不相關的疾病之間亦可能存在內在的聯系。OP是以骨量變少、骨小梁結構發(fā)生破壞為主要特征，導致患者容易非暴力性骨折，是老年人的慢性常見病之一，起病隱匿、沒有特異性的臨床表現，病程中常未能及時得到患者及醫(yī)生的重視，大量的骨質疏松患者直到出現了脆性骨折、肢體失能等并發(fā)癥后才開始治療，故而造成了沉重的家庭、社會的負擔[1]。

CHF為各種心血管疾病的終末期表現，其心功能的持續(xù)下降可導致全身多個系統的功能障礙。近年來的調查實驗結果表明，CHF與OP之間有著內在的關聯。在流行病學方面，早前國外曾進行一項較大規(guī)模的臨床調查，發(fā)現CHF患者出現骨折的風險顯著高于非CHF患者，尤其是粗隆間、股骨頸等部位的骨折風險增加了6倍[2]。本研究結果表明，CHF組的OP發(fā)生風險顯著高于非CHF組，與國內外的研究結果一致。另外，CHF與OP之間存在一些共同的危險因素[3]，比如老齡、糖尿病、營養(yǎng)不良、腎臟疾病、活動少等，但這些共同的危險因素為多種老年慢性疾病所共有，并無法完全說明它們的發(fā)病機理以及它們之間的聯系。所以，分析CHF與OP二者疾患之間是否存在互相影響的因子，是本研究開展的目的。通過對比分析CHF組與非CHF組的BMD結果表明，不管在腰椎還是髖部，CHF患者的BMD均低于非CHF患者，提示CHF患者的骨吸收增加、骨形成減少，這與一些臨床研究的結果類似[4-5]。本研究通過比較兩組的PTH濃度，提示CHF組的PTH濃度顯著高于非CHF組，二者差異有統計學意義(P<0.05)，PTH分泌增加可提升破骨細胞的功能，增加骨鈣往血鈣轉移的速度，進而引起骨吸收增加，患者骨折風險升高。作為骨代謝重要的標志物之一，PTH一直以來都是研究的重點，國內外的實驗結果提示，CHF患者的PTH水平較高，且隨著心力衰竭的加劇而不斷升高。李凝旭等的觀察對比顯示，老年CHF患者的OP發(fā)生率升高，BMD水平下降，且與骨代謝物PTH相關[6]。國內王凌等的研究也提示，PTH水平對于評估老年CHF患者的嚴重程度具有積極有效的意義[7]。本研究的亞組分析結果顯示，隨著心力衰竭的加劇，血PTH水平上升，心功能Ⅳ級組與心功能Ⅱ級組之間差異有統計學意義(P<0.05)，結果與國內外的一些研究結果一致。在心力衰竭患者中導致PTH水平升高的另一個原因是低鈣血癥，而低鈣血癥的原因可能與老年人鈣攝入少、日照時間短、使用袢利尿藥物等有關。特別在維生素D方面，國內一些基礎及臨床實驗均顯示維生素D可改善心臟的壓力負荷狀態(tài)，維生素D缺乏、PTH升高等狀態(tài)與心力衰竭的嚴重程度關系密切[8-9]。本研究心力衰竭亞組中的結果表明，隨著心力衰竭的加劇，患者骨質疏松發(fā)病率增加，特別是心功能Ⅳ級患者，其較心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者的骨密度水平出現明顯的減退，這與朱彤等[10]研究者的實驗結果一致。除上述原因外，有研究顯示老年、心力衰竭等因素是肌肉衰減綜合征的獨立危險因素[11]，嚴重心功能不全患者活動量明顯減少，可導致肌萎縮出現肌少癥，對骨骼的物理支撐及刺激減少，加劇了骨流失，增加了跌倒、骨折的風險[12-13]。另外一項回顧性研究提示[14]，患者髖部骨折后出現心力衰竭的風險顯著增加，且致死率較高。

綜上所述，老年人CHF與OP之間存在緊密的聯系，CHF患者更容易發(fā)生OP，且隨著心力衰竭的進展骨密度下降，骨折風險增加。