吳 嶺，馮福梅，何志國(guó)，吳會(huì)國(guó)，張建生，王偉偉 (天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院普外二科，天津 301800)

胃穿孔是潰瘍病的并發(fā)癥之一，飲食上的不節(jié)制是誘發(fā)胃穿孔的主要因素，長(zhǎng)期暴飲暴食致使患者已存在潰瘍的胃部分泌大量胃酸及胃蛋白酶，同時(shí)撐大胃容積而導(dǎo)致胃穿孔[1]。該疾病發(fā)病急促，若不及時(shí)救治可導(dǎo)致患者死亡。目前臨床上主要采用手術(shù)治療該疾病，可取得較好療效，但由于傳統(tǒng)的手術(shù)需要開腹治療，對(duì)患者機(jī)體損傷較大，且修復(fù)周期長(zhǎng)，易引發(fā)感染或并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步，腹腔鏡逐漸得以應(yīng)用于臨床手術(shù)治療中，其具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[2]。本文對(duì)運(yùn)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)治胃穿孔及術(shù)后患者腸胃情況的恢復(fù)進(jìn)行觀察，得到肯定反饋，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院2016年6月～2018年7月收治的胃穿孔患者隨機(jī)抽選出80例，依照治療方式的不同分為試驗(yàn)組與參照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)幽門梗阻以及消化道出血病史；②經(jīng)影像學(xué)及體格檢測(cè)確診為胃穿孔；③無(wú)外科手術(shù)及精神病病史；④本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重腎、肝合并癥者、心腦血管疾病或腸胃合并腫瘤者；②有血液性疾病手術(shù)史；③手術(shù)前服用過(guò)胃腸動(dòng)力輔助藥物；④幽門梗阻者；⑤未簽署知情同意書。試驗(yàn)組患者40例，其中男22例，女18例，平均年齡(44.67±2.21)歲；平均病程(5.73±1.57)h；幽門管穿孔14例，胃體小彎部穿孔9例，胃竇前壁穿孔6例，胃竇后壁穿孔11例。參照組患者40例，其中男21例，女19例，平均年齡(44.37±2.25)歲；平均病程(5.76±1.51)h；幽門管穿孔13例，胃體小彎部穿孔10例，胃竇前壁穿孔7例，胃竇后壁穿孔10例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)參照組患者采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)進(jìn)行治療，操作方法為：手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者給予全身麻醉，于胃部位置切開腹部觀察確認(rèn)穿孔位置后執(zhí)行修補(bǔ)操作，結(jié)束時(shí)放置引流管，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況取出引流管，注意預(yù)防感染。對(duì)試驗(yàn)組采用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，具體操作為：使患者處于頭高足低仰躺狀態(tài)，給予全身麻醉，在患者臍下緣處行弧形切口，常規(guī)建立CO2氣腹，將氣腹壓值控制在11～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)之間，將套管由臍下緣處切口插入以確認(rèn)胃穿孔具體位置，確定后將10 mm的Tmca從劍突下1 mm處置入，利用腹腔鏡確定施術(shù)部位，于右鎖骨中下線2 cm處以及左鎖骨中下線5 cm處各行一切口，進(jìn)行腹腔查探、清洗腹腔積液及殘?jiān)龋瑢⒋┛撞课簧僭S組織取出進(jìn)行活檢，排除胃癌穿孔可能性后對(duì)穿孔進(jìn)行間斷性縫合處理，縫合完成再施以大網(wǎng)膜結(jié)扎固定，確認(rèn)腹腔鏡下已無(wú)出血或漏液情況后放置引流管，將腹腔鏡取出并縫合表層切口，術(shù)后對(duì)患者給予補(bǔ)液、腸胃減壓以及抗感染護(hù)理措施。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)：①采用γ-放射免疫分析儀和免疫法測(cè)定兩組患者術(shù)后血清胃泌素(Serum gastric secrete element，CAS)、胃電幅、胃電主功率及胃動(dòng)素(Motilin，MTL)變化情況；② 對(duì)兩組患者圍術(shù)期療效相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)測(cè):肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、引流管放置時(shí)間以及失血量。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比對(duì)：對(duì)兩組患者術(shù)后的肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、引流管放置時(shí)間以及失血量進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的出血量較之參照組有明顯減少，肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)及引流管放置時(shí)間均明顯短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別肛門排氣時(shí)間(h)住院時(shí)長(zhǎng)(d)引流管放置時(shí)間(d)失血量(ml)參照組80.19±7.989.12±1.763.37±0.96103.45±9.45試驗(yàn)組58.98±6.356.16±1.871.54±0.7382.41±6.58t值4.442.763.193.74P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2兩組患者術(shù)后胃腸動(dòng)力指標(biāo)比對(duì)：對(duì)兩組患者術(shù)后的CAS、胃電幅、胃電主功率、MTL變化情況進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的CAS、胃電幅、胃電主功率、MTL指標(biāo)均明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別CAS(μmol/L)MTL(μmol/L)胃電幅(μV)胃電主功率(dB)參照組80.29±3.24166.62±12.98137.12±19.7691.12±9.76試驗(yàn)組89.54±5.39184.98±14.35152.16±18.8799.16±9.87t值4.462.321.271.36P值<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

胃穿孔發(fā)作時(shí)患者多表現(xiàn)為自覺(jué)劇烈腹痛，并多數(shù)伴有嘔吐、惡心甚至休克等癥狀[3],若不及時(shí)救治則會(huì)發(fā)展成腹腔內(nèi)腸胃液大量分泌,長(zhǎng)時(shí)間的胃液聚積會(huì)使腸胃內(nèi)部產(chǎn)生大量細(xì)菌而引發(fā)急性腹膜炎，導(dǎo)致患者死亡率增高[4]。傳統(tǒng)的胃穿孔治療手法主要有迷走神經(jīng)離斷術(shù)、胃大部切除以及開腹修補(bǔ)術(shù)等，其中開腹修補(bǔ)術(shù)以操作簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較短而更多地被用于臨床醫(yī)治胃穿孔的治療方案，可對(duì)發(fā)病時(shí)間短、出血量少和具有良好耐受性的患者起到良好療效，在早期胃穿孔救治中頗受臨床醫(yī)師的青睞[5]。本研究中對(duì)參照組患者施以傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)，雖然取得一定療效，但該術(shù)式因切口較大，對(duì)患者機(jī)體造成較大損傷、出血量大，仍存在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、導(dǎo)流管取出時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題，胃腸動(dòng)力指標(biāo)的恢復(fù)也有待提高。腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)可減少由于手術(shù)對(duì)機(jī)體的破壞而誘發(fā)的兒茶酚胺增多，阻止兒茶酚胺對(duì)酵母中基因表達(dá)調(diào)控系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用而且不會(huì)對(duì)腹腔臟器造成嚴(yán)重的移位或擠壓，從而促使術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)[6]。本研究對(duì)試驗(yàn)組患者施以腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)以及胃腸動(dòng)力指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)療效均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，究其原因在于經(jīng)由腹腔鏡支持，對(duì)手術(shù)的操作精確度有較大提升，且切口較小，可降低對(duì)患者機(jī)體的損傷程度，有效縮短術(shù)后患者可下床活動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)，對(duì)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)起到促進(jìn)作用[7]。由于腹腔鏡輔助實(shí)施的手術(shù)視野更為清晰，可更為準(zhǔn)確地定位病灶組織位置，及時(shí)清除腸胃液、對(duì)腸胃的牽拉影響減少而極大降低機(jī)體損傷，平衡了CAS、胃電幅、胃電主功率及胃動(dòng)素MTL的含量，從而使患者病情得以迅速恢復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量[8]。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔患者可有效改善病情且迅速恢復(fù)患者胃腸動(dòng)力，加快患者康復(fù)速度，手術(shù)效果優(yōu)于開腹式手術(shù)。