徐明禹，何建斌，張中軍 (深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518020)

目前，靜脈自控鎮(zhèn)痛的藥物并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，右美托咪定復(fù)合布托啡諾被應(yīng)用于多種類型手術(shù)的術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛效果顯著[1]。董成燕等研究指出，右美托咪定可以提高布托啡諾的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并減少單獨(dú)使用布托啡諾的不良反應(yīng)[2]。本研究通過(guò)對(duì)90例腹腔鏡子宮全切術(shù)患者采用不同的鎮(zhèn)痛方法，觀察聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年1月～2018年1月在我院行腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者90例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡子宮全切術(shù)的手術(shù)指征；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者及家屬知情，并簽署同意書；④意識(shí)清晰，能主動(dòng)配合調(diào)查；⑤能夠理解鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分；⑥能夠自主使用鎮(zhèn)痛泵。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病；②有酗酒史、藥物依賴史；③實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏者；④合并心、肝、肺等重要臟器功能不全；⑤長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；⑥BMI>30 kg/m2。對(duì)照組患者年齡30～60歲，平均年齡(43.46±9.54)歲；平均BMI(21.63±3.31)kg/m2；ASAⅠ級(jí)21例，ASAⅡ級(jí)24例。觀察組患者年齡30～60歲，平均年齡(42.16±9.28)歲；平均BMI(21.21±3.26)kg/m2；ASAⅠ級(jí)23例，ASAⅡ級(jí)22例。兩組患者的年齡、BMI等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2麻醉方法：患者入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理指標(biāo)?；颊呗樽碚T導(dǎo)后，觀察組靜脈泵注0.5 μg /kg右美托咪定15 min，對(duì)照組按照同等時(shí)間和劑量泵注生理鹽水。兩組患者均持續(xù)吸入2%七氟烷進(jìn)行麻醉維持[3-4]。

1.3鎮(zhèn)痛方法：在手術(shù)結(jié)束前15 min兩組患者均給予靜脈推注1 mg布托啡諾，8 mg昂丹司瓊。拔管后開始進(jìn)行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，對(duì)照組患者給予布托啡諾0.125 mg/kg，最大劑量<10 mg，以及16 mg昂丹司瓊；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予右美托咪定0.1 μg/(kg·h)，最大劑量<300 μg，其他同對(duì)照組。鎮(zhèn)痛泵藥物均用生理鹽水配置，總量100 ml，背景輸注量2 ml/h，鎖定時(shí)間為15 min。

1.4觀察指標(biāo)：記錄患者術(shù)后1 h、6 h、12 h及24 h在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，并觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較：觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較：觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%明顯低于對(duì)照組患者的31.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

目前，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的方案較多，但是仍以使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物為主，通過(guò)作用于患者體內(nèi)的阿片受體達(dá)到干擾中樞痛覺(jué)神經(jīng)傳統(tǒng)的作用，進(jìn)而起到環(huán)境疼痛的效果[5-6]。布托啡諾是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)阿片類受體具有優(yōu)勢(shì)拮抗力，由于其屬于κ 受體完全激動(dòng)劑，對(duì)腹部和盆腔內(nèi)臟痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，因此常被用來(lái)緩解中重度的腹部手術(shù)疼痛[7-8]。有研究表明，如果使用布托啡諾的劑量過(guò)大，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)高選擇性激動(dòng)脊髓后角和藍(lán)斑內(nèi)α2受體中斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，且應(yīng)用后患者不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下可喚醒[9-10]。但是由于α2受體多集中在大腦和脊髓中，因此對(duì)于腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果有限，不能單獨(dú)作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物單獨(dú)使用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后采用右美托咪定復(fù)合布托啡諾進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。這表明右美托咪定于布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不同，兩者聯(lián)合可以產(chǎn)生協(xié)同的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后患者適度鎮(zhèn)靜有利于緩解緊張、焦慮狀態(tài)，利于術(shù)后恢復(fù)，布托啡諾的鎮(zhèn)靜效果較好，右美托咪定也有一定的鎮(zhèn)靜效果，研究結(jié)果表明兩組患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)均為良好，但是觀察組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分更佳。這可能是由于兩種藥物聯(lián)用消耗量均比較低，避免了鎮(zhèn)靜過(guò)度的情況[11]。本研究結(jié)果表明觀察組患者的不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組患者，且惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組患者。這可能是由于觀察組患者的右美托咪定與布托啡諾用量較低，而右美托咪定通過(guò)抑制腎上腺素能受體和鎮(zhèn)靜效應(yīng)也可適當(dāng)起到止吐的效果[12]。

指標(biāo)組別例數(shù)1 h6 h12 h24 h靜息VAS評(píng)分觀察組452.53±0.742.24±0.561.94±0.431.36±0.38對(duì)照組453.25±0.662.96±0.642.49±0.511.88±0.49t值4.8715.6795.5315.626P值0.0000.0000.0000.000運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分觀察組453.22±0.633.02±0.522.61±0.392.54±0.37對(duì)照組453.93±0.943.63±0.683.12±0.562.94±0.53t值4.2094.7805.0134.151P值0.0000.0000.0000.000

組別例數(shù)1 h6 h12 h24 h觀察組453.13±0.442.69±0.462.81±0.732.46±0.32對(duì)照組453.82±0.833.96±0.543.49±0.682.88±0.54t值4.92712.0104.5724.489P值0.0000.0000.0000.000

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數(shù)眩暈惡心嘔吐呼吸抑制總不良反應(yīng)觀察組453(6.67)3(6.67)0(0.00)6(13.33)對(duì)照組454(8.89)10(22.22)0(0.00)14(31.11)χ2值4.114P值0.043

綜上所述，右美托咪定復(fù)合布托啡諾用于腹腔鏡子宮全切患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果顯著，可有效減少布托啡諾消耗量，減少不良反應(yīng)發(fā)生，臨床應(yīng)用安全有效。