丘小瑩 (北流市人民醫(yī)院， 廣西 北流 537400)

新生兒肺出血(pulmonary hemorrhage of the newborn,PHN)是新生兒時(shí)期急危重癥及導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因[1]，常發(fā)生于某些嚴(yán)重原發(fā)疾病的晚期，雖然發(fā)病率僅為1‰～5‰，但在呼吸機(jī)應(yīng)用之前其病死率高達(dá)96%，即使是目前其病死率仍高達(dá)40%～80%，對新生兒生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。充分了解PHN的危險(xiǎn)因素、及時(shí)給予針對性預(yù)防，對于降低PHN的發(fā)生、改善患兒預(yù)后具有重要意義[2]。本研究就57例PHN患兒臨床治療進(jìn)行回顧性分析，探討PHN的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年1月～2017年9月我院新生兒科收住的PHN患兒57例作為觀察組，所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的PHN的診斷與治療方案中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，且排除具有先天性畸形或遺傳代謝性疾病者。另隨機(jī)選取同期我院新生兒科收住的無PHN的患兒55例作為對照組。

1.2方法：回顧性分析兩組患兒臨床資料，比較兩組患兒性別、胎齡、分娩方式、出生體重、出生1 min和5 min Apgar評分、前置胎盤、母親情況(包括年齡、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病)及羊水污染、使用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、感染性肺炎、胎糞吸入、低體溫、酸中毒、顱內(nèi)出血、肺透明膜病等各個(gè)因素。

2 結(jié)果

2.1PHN單因素分析:單因素分析結(jié)果顯示，兩組患兒在胎齡、出生體重、出生1 min 和5 min Apgar評分、前置胎盤、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒宮內(nèi)窘迫、感染性肺炎、低體溫、酸中毒方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析：將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各個(gè)因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示胎齡、出生體重、出生后1 min Apgar評分、低體溫、感染性肺炎為PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表2。

因素觀察組(n=57)對照組(n=55)χ2/t值P值性別(x±s,例)男32290.1310.717女2526胎齡(x±s,周)34.65±1.3838.26±1.572.6550.057分娩方式(例)陰道分娩41420.2870.592剖宮產(chǎn)1613出生體重(x±s,kg)2.31±0.422.83±0.492.7470.025出生1 min Apgar評分(例)≤7分22114.6580.031>7分3544出生5 min Apgar評分(例)≤7分1446.2030.031>7分4351前置胎盤(例)有1244.3410.037無4551母親年齡(例)≥35歲13100.3670.545<35歲4445妊娠期高血壓(例)有1344.3410.037無4451妊娠期糖尿病(例)有825.2460.022無4953羊水污染(例)有740.7930.373無5051使用PS(例)有15101.0680.301無4245胎兒宮內(nèi)窘迫(例)有1555.6620.017無4250胎膜早破(例)有850.6670.414無4950感染性肺炎(例)有1875.7370.017無3948胎糞吸入(例)有521.2600.262無5253低體溫(例)有1126.6920.010無4653酸中毒(例)有21104.8690.027無3645顱內(nèi)出血(例)有302.9740.085無5455肺透明膜病(例)有420.6310.427無5353

表2 PHN危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值OR95% CI胎齡1.6280.7355.4910.0176.4221.279～13.483出生體重2.3070.9246.1590.0068.7252.493～17.381出生后1 min Apgar評分1.9630.8174.9220.0157.1041.829～19.433低體溫0.9381.2453.9570.0204.7171.269～10.825感染性肺炎0.8491.0875.1620.0189.3371.654～27.923

3 討論

PHN是新生兒時(shí)期主要的死亡原因之一，其嚴(yán)重性已逐漸引起臨床醫(yī)師的高度重視，但由于PHN患兒早期臨床表現(xiàn)無特異性，給早期診斷造成極大困難，且由于治療中受到諸多限制導(dǎo)致患兒病死率居高不下[4]。PHN的具體發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為其發(fā)病是多種因素作用 結(jié)果，因此充分了解PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取針對性的預(yù)防措施，對于該病的早期救治、降低病死率具有一定臨床意義。本研究對我院住院的PHN患兒相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，通過單因素與多因素回歸分析表明與PHN有關(guān)的主要危險(xiǎn)因素包括胎齡、出生體重、出生后1min Apgar評分、低體溫、感染性肺炎等。

胎齡和出生體重作為PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，主要體現(xiàn)在早產(chǎn)兒和低出生體重兒。早產(chǎn)兒或低出生體重兒肺臟發(fā)育尚未成熟，毛細(xì)血管豐富、結(jié)構(gòu)疏松且脆性較大，加上肝臟凝血功能尚未發(fā)育完善，凝血因子相對較少，導(dǎo)致更容易發(fā)生肺出血，其出血后程度可進(jìn)一步加重[4]。此外早產(chǎn)兒免疫功能較低、機(jī)體抵抗力較弱，容易引起感染，身體臟器發(fā)育不全也容易發(fā)生窒息、呼吸暫?；蚝鋼p傷等，從而誘發(fā)PHN。在龔瑾的研究中也顯示早產(chǎn)兒和低體重出生兒為PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5]。近年來有國內(nèi)學(xué)者提出雖然PHN在早產(chǎn)兒或低出生體重兒中較為多見，但可能根本原因在于感染或組織缺氧，而不是肺出血的病因，仍有待于進(jìn)一步深入研究加以證實(shí)[6]。研究表明PHN組出生后1 min Apgar評分明顯低于對照組，認(rèn)為PHN的發(fā)生與出生后1 min Apgar評分密切相關(guān)[7]。本研究中單因素分析顯示觀察組患兒1 min Apgar評分≤7分所占的比例明顯高于對照組，與上述的研究相一致，表明1 min Apgar評分低是PHN的危險(xiǎn)因素之一。1 min Apgar評分低于7分則提示新生兒存在不同程度窒息缺氧狀態(tài)，窒息缺氧可引起急性肺損傷，且可造成心肌細(xì)胞缺氧、心臟功能降低、靜脈回血減少，導(dǎo)致肺血管不同程度淤血，加上增大的血管通透性，更容易誘發(fā)肺出血。缺氧還可引起內(nèi)皮素-1(ET-1)水平增加，而NO和降鈣素基因相關(guān)肽水平下降，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、氧自由基水平升高，進(jìn)一步損害肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞而誘發(fā)PHN[8]。

低體溫可引起外周血液循環(huán)速度下降、血壓降低，肺部血管痙攣、肺組織嚴(yán)重缺血缺氧，將低體溫新生兒放入恒溫箱復(fù)溫及進(jìn)行氧供時(shí)血液循環(huán)得到恢復(fù)，肺組織血流量增加出現(xiàn)缺血再灌注損傷，造成毛細(xì)血管通透性改變、肺內(nèi)血管滲血甚至血管破裂，導(dǎo)致PHN的發(fā)生。國內(nèi)研究顯示在PHN患兒死亡病例中，低體溫和(或)寒冷損傷患兒占到13.7%(108/788)[9]，本研究中單因素分析顯示觀察組患兒低體溫者所占的比例明顯高于對照組，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果也顯示低體溫為PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。感染性肺炎可直接造成肺血管及毛細(xì)血管損傷，造成血管通透性不同程度增高，還會(huì)對正常氣體交換造成影響，感染后炎性因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8等水平增加，同時(shí)還可引起血小板水平下降導(dǎo)致凝血功能異常，從而加重了出血傾向[10]，本研究結(jié)果也顯示感染性肺炎是PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，PHN的發(fā)生與多種因素有關(guān)，從本研究結(jié)果來看，其發(fā)生危險(xiǎn)因素主要為胎齡、出生體重、出生后1min Apgar評分、低體溫、感染性肺炎等，臨床上進(jìn)行針對性的早期預(yù)判，有助于PHN患兒的早期診斷及治療，從而提高患兒預(yù)后。