潘勇康，潘習(xí)彰，黃 葉，林厚強(qiáng)，楊 歡，蔣柳結(jié) (廣西桂東人民醫(yī)院超聲科，廣西 梧州 543001)

結(jié)締組織病(CTD)是肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary Arterial Hypertension, PAH)的常見(jiàn)病因之一，幾乎所有的CTD均可并發(fā)PAH，尤以系統(tǒng)性硬化病(SSc)、混合性CTD(MCTD)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最為常見(jiàn)。SLE是一種復(fù)雜的多因素的以抗原抗體免疫復(fù)合物沉積為特點(diǎn)的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，常累及多器官，SLE的肺部及心臟病變損害最常表現(xiàn)為PAH和右心功能改變。PAH是一種以肺血管阻力進(jìn)行性增高而使肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行性惡化的臨床綜合征，最終可導(dǎo)致右心衰竭和死亡，是SLE患者重要的死亡原因之一[1]。SLE-PAH患者具有起病隱匿、進(jìn)展快、肺血管病變不可逆的特征。右心室功能和肺血管阻力(PVR)的評(píng)估是決定SLE-PAH患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究通過(guò)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)檢測(cè)PVR和右心功能等定量參數(shù),評(píng)估正常對(duì)照組人群、無(wú)肺動(dòng)脈高壓SLE組及合并肺動(dòng)脈高壓SLE組患者的表現(xiàn)，旨在尋求反映SLE患者PAH和右心室功能異常的敏感指標(biāo)，評(píng)價(jià)SLE患者右室功能受損的程度同PVR及肺動(dòng)脈收縮壓升高的程度相關(guān)性，探討PVR升高是否為SLE患者PAH和右心室功能受損的重要預(yù)測(cè)因素，為臨床早期干預(yù)降低PAH風(fēng)險(xiǎn)提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年6月～2018年3月在廣西桂東人民醫(yī)院收治住院的SLE患者66例，并經(jīng)臨床診斷、血清學(xué)檢查、腎組織活檢病理等確診，符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均除外先天性心臟病、心瓣膜病、冠心病心肌梗死、左心系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺疾病等其他基礎(chǔ)性心肺疾患。按照肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure，PASP)的高低將患者分為SLE無(wú)PAH組(NO-PAH)和SLE合并PAH組(SLE-PAH)，SLE無(wú)PAH組41例中，男3例，女38例，平均(30.37±12.9)歲，PASP≤30 mm Hg(1 mmHg=0.133 3 kPa)。SLE合并PAH組25例中，男3例，女22例，平均(36.76±15.4)歲，PASP>30 mm Hg。另選取同期來(lái)本院體檢的31例健康志愿者作為健康對(duì)照組，均行超聲心動(dòng)圖檢查，其中男7例，女24例，平均(32.84±11.9)歲，性別及年齡與SLE組相匹配，經(jīng)臨床及相關(guān)檢查證實(shí)均無(wú)心、肺疾病，排除SLE疾病。

1.2儀器與方法：采用PHILIPS IE ELITE超聲心動(dòng)圖儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz，進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查。測(cè)量指標(biāo)：①采用肺血管阻力(PVR)多普勒超聲測(cè)算公式1(PVRecho1=TRVmax/VTIRVOT×10+0.16 當(dāng)TRVmax/VTIRVOT≤0.275)及公式2(PVRecho2=TRVmax2/VTIRVOT×5.19-0.4 當(dāng)TRVmax/VTIRVOT>0.275)分別計(jì)算PVR[2]，見(jiàn)圖1。②四腔心切面右心室面積變化率(FAC)；③M超模式測(cè)量右室側(cè)壁三尖瓣瓣環(huán)位移(TAPSE)；④右室心肌做功指數(shù)(MPI)；⑤PASP；劍突下切面，于下腔靜脈靠近右房入口處測(cè)量下腔靜脈吸氣時(shí)最大內(nèi)徑，呼氣末內(nèi)徑。估測(cè)右房壓(PRA)，成人患者，下腔靜脈內(nèi)徑(IVC)≤18 mm，PRA=5 mm Hg；IVC>18 mm，呼氣末IVC塌陷≥50%，PRA=10 mm Hg；IVC>18 mm，呼氣末，IVC塌陷<50%，PRA=15 mm Hg。PASP=4V2+PRA( V為三尖瓣反流峰值速度)。⑥三尖瓣跨瓣血流頻譜E峰及A峰的峰值速度，計(jì)算E/A比值；⑦應(yīng)用組織多普勒成像模式(TDI)于心尖四腔切面測(cè)量右室側(cè)壁三尖瓣環(huán)收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度(Sm)、舒張期早期運(yùn)動(dòng)峰速(Em)、舒張期晚期運(yùn)動(dòng)峰速(Am)、并計(jì)算Em/Am、E/Em比值。

隨著多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外眾多研究報(bào)道表明多普勒超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng)測(cè)量PVR的結(jié)果，與心導(dǎo)管所測(cè)PVR值間呈高度正相關(guān)，可以比較準(zhǔn)確地估測(cè)PVR[2]。心內(nèi)介入右心導(dǎo)管檢查(RHC)可以直接地測(cè)量PVR、PASP，是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為創(chuàng)傷性檢查，具有一定的危險(xiǎn)性，技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，臨床應(yīng)用受到很大限制，因而無(wú)創(chuàng)的PVR超聲心動(dòng)圖定量檢測(cè)應(yīng)用更具有早期篩查及重復(fù)篩查的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的用于評(píng)價(jià)右室收縮功能的指標(biāo)中，F(xiàn)AC與RHC和放射性核素心血管顯像得出的RVEF值具有良好的相關(guān)性[3]，故評(píng)價(jià)中以FAC<35%作為判斷右室收縮功能減退的參照標(biāo)準(zhǔn)。二維四腔心切面FAC計(jì)算方法：FAC=(右室舒張末期面積-收縮末期面積)/舒張末期面積×100%。而TDI模式下MPI指標(biāo)的測(cè)量計(jì)算方法，見(jiàn)圖2。

圖1 SLE患者肺血管阻力(PVR)多普勒超聲測(cè)算公式

圖2 SLE患者右室側(cè)壁TDI模式MPI計(jì)算公式：a：三尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)頻譜止點(diǎn)到下一舒張期運(yùn)動(dòng)頻譜起點(diǎn)時(shí)間；b：三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)頻譜持續(xù)時(shí)間

2 結(jié)果

2.1PVR在健康對(duì)照組、SLE無(wú)PAH組、SLE合并PAH組間進(jìn)行方差分析和相互兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，PVR與PASP和FAC呈高度相關(guān)，顯著性均P<0.01。見(jiàn)表1。PVR對(duì)PASP增高程度的評(píng)估，根據(jù)ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，以PVR>1.94wood作為預(yù)測(cè)PASP>30 mm Hg的閾值，曲線(xiàn)下面積為0.777，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.061，P<0.001。

2.2SLE無(wú)PAH組與健康對(duì)照組的TAPSE、FAC、MPI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SLE合并PAH組與健康對(duì)照組的TAPSE、FAC、MPI、PASP、Em、Em/Am比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SLE合并PAH組與SLE無(wú)PAH組的FAC、PASP、Em/Am比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3右室三尖瓣環(huán)側(cè)壁處組織多普勒成像，SLE無(wú)PAH組的Em、Em/Am比值均較健康對(duì)照組降低，但兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SLE合并PAH組的Em值較SLE無(wú)PAH組也有所降低，但兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Sm及E/Em兩項(xiàng)指標(biāo)在三組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 PVR與PASP及FAC的 Pearson相關(guān)性分析

項(xiàng)目PVRPASPFACTAPSERV-TeiPVRPearson 相關(guān)性1.884①-.635①-.452①.473①顯著性(雙側(cè)).000.000.000.000FACPearson 相關(guān)性-.635①-.601①1.609①-.499①顯著性(雙側(cè)).000.000.000.000

注：①在0.01水平上顯著相關(guān)

組別例數(shù)PVR(wood)TAPSE(mm)FAC(%)MPI(RV-Tei)PASP(mm Hg)Sm (cm/s)Em (cm/s)Em/AmE/Em對(duì)照組311.62±0.1821.35±2.0549.79±5.500.47±0.0924.97±4.2812.44±2.0412.93±3.411.27±0.624.79±1.15NO-PAH組411.85±0.27①18.69±2.72①44.35±6.94①0.61±0.17①25.32±3.0212.88±2.4811.83±3.711.04±0.48①5.18±1.49SLE-PAH組253.78±3.56①②18.65±3.95①37.84±14.07①②0.69±0.21①47.12±19.0①②12.93±3.0410.73±3.55①0.80±0.38①②5.69±3.20

注：與健康對(duì)照組比較，①P<0.05；與SLE無(wú)PAH組比較，②P<0.05

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者肺部及心血管病變損害最常表現(xiàn)為PAH和右心功能改變，這在國(guó)內(nèi)外的廣泛研究報(bào)道中已經(jīng)得到明確的共識(shí)。然而PAH病變?cè)缙谒霈F(xiàn)的輕微的癥狀及體征常被忽略或誤診，更常被誤認(rèn)為呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘、呼吸道感染等，致使狼瘡性心血管損害難以早期評(píng)價(jià)和早期臨床干預(yù)。而當(dāng)患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的如胸痛、暈厥等癥狀時(shí)，往往已處于疾病晚期。因此，以往對(duì)右心功能的評(píng)價(jià)常在出現(xiàn)PAH后，然而PAH一旦出現(xiàn)，常形成右心力衰竭，增加病死率[4]。

本研究顯示在SLE無(wú)PAH組患者與健康對(duì)照組的PVR、FAC、TAPSE、MPI參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SLE合并PAH組與SLE無(wú)PAH組的PVR、FAC、PASP比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SLE患者在出現(xiàn)PAH前其PVR指標(biāo)已經(jīng)出現(xiàn)異常，說(shuō)明SLE患者肺血管病理改變?cè)诖鷥旊A段已經(jīng)產(chǎn)生[5]，由于自身免疫復(fù)合物沉積在肺或胸膜的毛細(xì)血管壁，肺內(nèi)早期血管炎和血管周?chē)祝M(jìn)而破壞肺實(shí)質(zhì)造成肺泡炎，補(bǔ)體活化釋放中性粒細(xì)胞趨化因子，導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷，以及膠原廣泛沉積導(dǎo)致不可逆性肺間質(zhì)纖維化等機(jī)制，早期即可導(dǎo)致PVR升高，而此時(shí)尚未出現(xiàn)PH，隨著彌漫性間質(zhì)性肺疾病的進(jìn)一步發(fā)展，肺纖維化、肺血管炎、血栓形成、肺栓塞和血管痙攣等相關(guān)機(jī)制，PVR持續(xù)升高，同時(shí)，伴隨著反映右室收縮功能及整體做功指數(shù)的FAC、TAPSE、MPI指標(biāo)亦存在異常，通過(guò)Pearson相關(guān)分析分析顯示，PVR與PASP和FAC呈高度相關(guān)，其中與RVEF高度相關(guān)的右室收縮功能減退指標(biāo)FAC在健康對(duì)照組、SLE-NOPAH組、SLE-PAH組各組間兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。最終在多因素機(jī)制共同作用下，SLE患者肺循環(huán)阻力進(jìn)行性增加并出現(xiàn)PAH，隨著PAH、右室充盈壓的持續(xù)增高，右房、室增大，心肌缺氧敏感性增加，心肌收縮力和心臟儲(chǔ)備能力降低，進(jìn)而發(fā)生右心衰。PAH是以肺血管受累為起點(diǎn)，以右心衰竭為終點(diǎn)的一類(lèi)疾病，決定PAH最終預(yù)后的是右心功能的受損程度和肺血管阻力(PVR)的高低[6]，PVR 能更好地反映肺循環(huán)功能及肺血管結(jié)構(gòu)改變的程度，PVR 增高將加重右心室后負(fù)荷，誘發(fā)右心功能衰竭，是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7-9]。右心功能的狀態(tài)決定了臨床狀況，PVR是判斷患者肺血管病變程度的重要標(biāo)準(zhǔn)，這兩方面對(duì)PAH的治療和預(yù)后都十分重要。

本研究中，SLE無(wú)PAH組Em/Am比值、Em均較健康對(duì)照組降低，Em/Am比值組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Em組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示SLE患者早期右室順應(yīng)性減低，回心血流充盈能力出現(xiàn)降低。SLE合并PAH組Em/Am比值進(jìn)一步降低，分別與SLE無(wú)PAH組及健康對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三尖瓣環(huán)側(cè)壁處E/Em比值增高，但各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明隨著PAH的出現(xiàn)，右室充盈壓增高，SLE患者的右室的舒張功能進(jìn)一步損害。因此，TDI模式下定量檢測(cè)三尖瓣環(huán)側(cè)壁處Em/Am比值是反映SLE患者右心室舒張功能異常的敏感指標(biāo)。

MPI是一種整體評(píng)價(jià)右心室收縮與舒張功能的指標(biāo)，其操作方法可重復(fù)性強(qiáng)，對(duì)右心室整體功能的評(píng)估具有較好價(jià)值。本研究結(jié)果顯示SLE患者M(jìn)PI升高，在SLE無(wú)PAH組與健康對(duì)照組比較、SLE合并PAH組與健康對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示SLE患者的右心室整體功能降低。SLE合并PAH組的MPI較SLE無(wú)PAH組進(jìn)一步升高，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，SLE患者肺血管阻力增高伴右室收縮功能有不同程度降低及舒張功能損害，且在SLE患者早期未出現(xiàn)PAH時(shí)，其右室收縮功能受損表現(xiàn)明顯，PVR升高是SLE患者PAH和右心室功能受損的獨(dú)立影響因素[10]。TDI所測(cè)三尖瓣環(huán)側(cè)壁處的Em/Am比值可準(zhǔn)確反映SLE患者右室舒張功能異常，Em/Am是反映SLE患者右室舒張功能異常的敏感指標(biāo)。隨著SLE患者PASP的增高，心肌收縮力和心臟儲(chǔ)備能力降低，MPI是反映右心室整體功能有效的定量指標(biāo)；應(yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)可以準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、定量評(píng)價(jià)SLE患者的PVR和右室功能，PVR的評(píng)估是SLE患者PAH及右室功能病變損害臨床診斷中的重要和應(yīng)有內(nèi)容。