王成龍，董寶強(qiáng)△，曲 超，林星星，王 剛

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032； 2.北方戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院北陵分院，遼寧 沈陽 110847)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Kneeosteoarthritis,KOA)又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)稱為“膝痹”，歸于“痹證”一類。KOA是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的慢性疼痛、腫脹或畸形，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致殘疾[1-2]。據(jù)報(bào)道，在50歲以上發(fā)病率高達(dá)85%[3]，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，已成為非致死性疾病十大負(fù)擔(dān)之一[4]。目前臨床上針對KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能障礙,西藥治療同時(shí)可能造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)[5]。最近的一些國際指南提倡對膝關(guān)節(jié)疼痛患者進(jìn)行非藥物治療[6]。在國際上，除了針刺在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面得到廣泛認(rèn)可外[7]，醫(yī)用臭氧注射在緩解KOA癥狀和提高其生活質(zhì)量等方面也得到了肯定[8-9]。醫(yī)用臭氧注射作為一種新型獨(dú)特療法，正逐漸受到人們的關(guān)注。針刺與醫(yī)用臭氧注射等康復(fù)干預(yù)措施都是KOA患者康復(fù)的有利因素。曹文吉等[10]通過臨床研究證明針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA有很好的療效。

筆者采用薈萃分析，對近年來針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomizedcontrolledtrial,RCT)或臨床對照試驗(yàn)(Clinicalcontrolledtrial，CCT)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為臨床上針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 計(jì)算機(jī)檢索 針對CBM、CNKI、VIP、PubMed、Embase及TheCochraneLibrary等數(shù)據(jù)庫，采用主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合方式，中文檢索詞為“針刺”“火針”“溫針灸”“膝骨性關(guān)節(jié)炎”“退行性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”“骨關(guān)節(jié)病”“老年性關(guān)節(jié)炎”“增生性關(guān)節(jié)炎”“肥大性關(guān)節(jié)炎”等。英文檢索詞為“acupuncture”“ozone”“kneeosteoarthritis”等。檢索任務(wù)由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行,以達(dá)到檢索結(jié)果的全面可靠。

1.1.2 手工檢索 手工檢索《國際骨科學(xué)雜志》(2016—2019年)、《中國針灸》(2016—2019年)、《中華骨科雜志》(2016—2019年)、《臨床骨科雜志》(2016—2019年)、《中華中醫(yī)藥學(xué)刊》(2016—2019年)、《遼寧中醫(yī)藥雜志》(2016—2019年)等雜志、納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、一些臨床試驗(yàn)報(bào)告論文，作為補(bǔ)充。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)或臨床對照試驗(yàn)(CCT)，語種為中、英文；②研究對象：符合KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其他條件不限；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組干預(yù)措施為針刺結(jié)合臭氧，對照組干預(yù)措施為其他療法；④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、疼痛視覺模擬評分法(Visualanaloguescale，VAS)評分、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)-李克特版(WOMAC)指數(shù)水平、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究中不設(shè)對照組的文獻(xiàn)；②不符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③主要試驗(yàn)組干預(yù)措施不含有針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射的文獻(xiàn)，對照組干預(yù)措施以含有針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤結(jié)局指標(biāo)不是評價(jià)KOA的主要指標(biāo)或選擇性報(bào)告結(jié)果的文獻(xiàn)；⑥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與風(fēng)險(xiǎn)評估

納入的針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的文獻(xiàn)，由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)與評估風(fēng)險(xiǎn)，通過閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行篩選,排除肯定與針刺結(jié)合臭氧治療KOA無關(guān)的文獻(xiàn)，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，進(jìn)一步排除不合規(guī)定文獻(xiàn)。以第一作者、發(fā)表年份、病程長短等作為提取內(nèi)容,信息不全的文獻(xiàn)可與作者聯(lián)系獲取數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取后，相互核對內(nèi)容，用微軟旗下軟件Office中Excel制作表格進(jìn)行保存，如遇分歧商討判定，仍無法確定找專家或老師等第三方協(xié)助解決。應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具評價(jià)，包括6個(gè)方面：①隨機(jī)分配方法：描述生成分配序列的方法，評估分組有無可比性,如隨機(jī)數(shù)字表法。②分配隱藏：描述隱藏分配序列的方法,如相同外形的順序編號的藥物容器。③盲法：其一是對參與者和實(shí)施者行盲法，避免其了解干預(yù)措施;其二是對結(jié)局者行盲法，避免其了解自己接受的干預(yù)措施。④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：描述主要結(jié)局指標(biāo)的完整性，包括觀察失訪和退出等數(shù)據(jù),來判斷數(shù)據(jù)有無缺失。⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果：以系統(tǒng)評價(jià)預(yù)先提及的結(jié)局指標(biāo),來描述選擇性報(bào)告結(jié)果的可能性。⑥其他偏倚來源：不包括上述各項(xiàng)偏倚[11-12]。通過文獻(xiàn)的研究結(jié)果，對上述6條作出風(fēng)險(xiǎn)判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用ReviewManager5.3軟件對各文獻(xiàn)的臨床療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。效應(yīng)模型：依據(jù)文獻(xiàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇固定或隨機(jī)效應(yīng)模型，如P>0.10且I2<50%，具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；如P≤0.10且I2≥50%，存在異質(zhì)性，則認(rèn)為異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.4.1 二分類變量 那些結(jié)局只有兩種可能性的變量，如有效與否，生存死亡等。①比值比(Oddsratio,OR)：評估疾病與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，常用于回顧性研究;②相對危險(xiǎn)度(Relativerisk,RR)：某風(fēng)險(xiǎn)對發(fā)病率的影響，常用于前瞻性研究;③風(fēng)險(xiǎn)差異(Riskdifference,RD)：預(yù)防1例不良事件發(fā)生或得到1例有利結(jié)果需要治療的病例數(shù)。

1.4.2 連續(xù)性變量 在一定區(qū)間內(nèi)可以任意取值的變量。單位相同，取均數(shù)差MD、WMD；單位不同，取標(biāo)準(zhǔn)差SMD[13]。偏倚的大小用漏斗圖分析[14]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況

依據(jù)檢索策略下載文獻(xiàn),通過閱讀題目和摘要篩選出51篇文獻(xiàn)，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入15篇[15-29]符合納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的文獻(xiàn)，結(jié)果詳見圖1。

2.2 納入研究的觀察對象

研究最終納入15篇文獻(xiàn)，患者共1 244例，其中試驗(yàn)組患者623例，對照組患者621例，15篇文獻(xiàn)基線具有一致性：5篇采用隨機(jī)數(shù)表法，其余10篇均未描述清楚隨機(jī)方法。15篇文獻(xiàn)中，有1篇報(bào)道不良反應(yīng)。研究的措施、療程見表1～2，研究患者的基本信息見表2，文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評估情況見圖2～3。

2.3 總有效率評價(jià)

在納入的15篇文獻(xiàn)中，10篇文獻(xiàn)[15,18-21,23-25,28-29]報(bào)道了總有效率,對其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn):Chi2=5.07,df=9,P=0.83,I2=0%,結(jié)果顯示納入的10篇文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，本次研究的是針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的有效率問題，采用OR進(jìn)行合并效應(yīng)量，OR=4.00,95%CI[2.72,5.89],P<0.000 01，檢驗(yàn)結(jié)果顯示，具有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA總有效率優(yōu)于對照組。結(jié)果詳見圖4。

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)的評價(jià)結(jié)果

2.4.1 VAS評分 在納入的15篇文獻(xiàn)中，10篇文獻(xiàn)[15,17,19,21-26,29]報(bào)道了VAS評分情況，研究結(jié)果顯示有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，對其進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，試驗(yàn)組與對照組比較，[MD=-1.72，95%CI(-2.39，-1.06)，Z=5.10，(P<0.000 01)]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射改善VAS評分優(yōu)于對照組，結(jié)果詳見圖5。

表1 納入研究基本特征(Ⅰ)

表2 納入研究基本特征(Ⅱ)

圖1 文獻(xiàn)流程圖

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖4 臨床總有效率

2.4.2 WOMAC指數(shù)的比較 納入的文獻(xiàn)中有2篇[18,24]報(bào)道了針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的WOMAC指數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn):Chi2=0.01,df=1,P=0.91,I2=0%,結(jié)果顯示2篇文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，本次研究的是針刺結(jié)合臭氧治療KOA的WOMAC指數(shù)，采用MD進(jìn)行分析，MD=-6.84,95%CI[-9.23,-4.45],P<0.000 01，檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA在WOMAC指數(shù)上優(yōu)于對照組。結(jié)果詳見圖6。

圖5 VAS評分

圖6 WOMAC指數(shù)

2.4.3 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分 納入的文獻(xiàn)中有3篇[22,25,29]報(bào)道了針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)納入2篇[25,29]文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn):Chi2=0.84,df=1,P=0.36,I2=0%,結(jié)果顯示2篇文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，本次研究的是針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，采用MD進(jìn)行分析，MD=7.97,95%CI[5.60,10.34],P<0.000 01，檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA在Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分上優(yōu)于對照組。結(jié)果詳見圖7。

圖7 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分

2.5 不良反應(yīng)

納入的15篇文獻(xiàn)，共有1 244例患者，僅有1篇[22]提及不良反應(yīng),不良反應(yīng)為試驗(yàn)組有2例針刀處稍腫。由于納入的文獻(xiàn)很少描述不良反應(yīng)的發(fā)生,未能對不良反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。然而,整體而言,針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的不良反應(yīng)少于藥物治療,且患者依從性和耐受性更好。

2.6 發(fā)表偏倚

分析針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療組與對照組在治療KOA總有效率的發(fā)表偏倚上，以O(shè)R值為X軸，標(biāo)準(zhǔn)誤SE為Y軸，繪制漏斗圖來判斷是否存在偏倚。結(jié)果詳見圖8，垂線兩側(cè)呈均勻?qū)ΨQ分布，圖形基本呈現(xiàn)倒置的漏斗形，表示無明顯偏倚。見圖8。

圖8 總有效率漏斗圖

3 討論

中醫(yī)將KOA歸為“痹癥”范疇，又稱“膝痹”。南宋著名醫(yī)家陳言在《三因極一病證方論》中提出:“肝腎臟虛，風(fēng)濕進(jìn)襲，流注腿膝，行步艱難”。腎臟是與膝痹發(fā)病關(guān)系最密切的臟器。尤其年老體弱者，腎精虧虛、腎陽不足而致膝部經(jīng)絡(luò)失濡，不榮則痛。如遇寒邪侵襲或勞累則會(huì)加重癥狀。膝痹屬本虛標(biāo)實(shí)，綿延難愈，故治療該病應(yīng)當(dāng)疏通經(jīng)絡(luò)、大補(bǔ)陽氣、祛除寒邪[30]。隨著世界范圍內(nèi)對KOA的了解，治療該病的方法較多，但口服西藥治療，副作用大且不能有持久的療效，手術(shù)治療常因費(fèi)用昂貴、諸多禁忌癥而令許多患者望而卻步[31]。近年來針刺療法以及醫(yī)用臭氧注射療法等治療KOA的方法取得不錯(cuò)效果，臨床療效顯著，且針刺療法與化學(xué)藥物療法不同，屬于較為環(huán)保的治療方法，對人體基本無影響，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，醫(yī)用臭氧注射療法可以消炎、止痛，促進(jìn)傷口愈合，有效的避免針刺術(shù)后瘢痕粘連，兩者聯(lián)合使用能達(dá)到治療效果最大化，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最小化。因此，越來越多的患者愿意接受針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射這種方式來治療KOA。

3.1 療效分析

本次系統(tǒng)評價(jià)共納入15個(gè)RCT或CCT試驗(yàn)，共計(jì)KOA患者1244例，其中試驗(yàn)組患者623例，對照組患者621例，結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，在提高總有效率、改善疼痛評分、WOMAC指數(shù)和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分等方面都更有優(yōu)勢，這為針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的療效優(yōu)勢提供了理論依據(jù)。

3.2 局限性

本研究納入的文獻(xiàn)中僅有5篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法，其他文獻(xiàn)隨機(jī)方法大多數(shù)只提及隨機(jī)，且實(shí)施盲法或提及分配隱藏的文獻(xiàn)很少，發(fā)生選擇性偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，其結(jié)果準(zhǔn)確性降低。而且，所納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，樣本量較少，觀察指標(biāo)又以主觀量表為多，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等客觀量表偏少，均對系統(tǒng)評價(jià)結(jié)論的推廣及指導(dǎo)造成不利影響。對其安全性及不良反應(yīng)的研究相對較少，從遠(yuǎn)期發(fā)展來看，仍需通過大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其安全性。

3.3 前景和展望

本研究結(jié)果證實(shí)，針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA療效較好，但因納入文獻(xiàn)的質(zhì)量及樣本量較低，尚需更加規(guī)范的大樣本、高質(zhì)量、采用正確隨機(jī)方法的RCT試驗(yàn)或CCT試驗(yàn)的結(jié)論予以支持。今后試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)完善結(jié)局指標(biāo)，采用客觀及公認(rèn)的療效評價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的治療方案，提高針刺結(jié)合醫(yī)用臭氧注射治療KOA的療效及安全性。中醫(yī)針刺療法結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)用臭氧注射治療，將對KOA的實(shí)驗(yàn)研究和臨床治療起到重要的指導(dǎo)作用[32]。