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        血栓通天真灸刺治療阿爾茨海默病臨床研究*

        2020-04-22 04:43:46陳有國(guó)李卓家
        針灸臨床雜志 2020年2期
        關(guān)鍵詞:針灸意義差異

        陳有國(guó),李卓家,伍 靜

        (南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 深圳 518112)

        阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)的治療目前是世界性難題。近年來(lái)針灸以及針灸合并其他方法治療阿爾茨海默病的臨床報(bào)道得到了廣泛的關(guān)注,治療效果也進(jìn)一步明確[1-2]。溫針灸是其選擇之一,不采用毫針和艾條卻達(dá)到溫針效應(yīng)的刺灸療法尤顯獨(dú)特,同時(shí)強(qiáng)調(diào)得氣強(qiáng)度且長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)更能達(dá)到效果。為解決此問(wèn)題,筆者創(chuàng)立血栓通天真灸刺,在前期研究的基礎(chǔ)上[3-4],將其應(yīng)用于阿爾茨海默病的治療,匯報(bào)如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        所有150例患者均來(lái)自2017年4月—2018年10月南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診(住院)病例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為針?biāo)幗M、針灸組和西藥組3組,每組50例。針?biāo)幗M男性30例,女性20例;年齡60~80歲,平均年齡(73.16±7.69)歲;病程1~6年,平均病程(4.02±0.11)年。針灸組男性31例,女性19例;年齡61~80歲,平均年齡(72.86±7.23)歲;病程1~5年,平均病程(3.96±0.15)年。西藥組男性29例,女性21例;年齡60~79歲,平均年齡(72.06±6.97)歲;病程1~5年,平均病程(3.84±0.19)年。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者和數(shù)據(jù)處理人員盲法。項(xiàng)目經(jīng)南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。主癥:①健忘呆鈍;②沉默少言;③思維困乏;④智力障礙;⑤畏寒怯冷;⑥便溏溲清;⑦舌色瘀暗苔白滑;⑧脈弦細(xì)或沉弱無(wú)力。次癥:①抑郁淡漠;②多疑善慮;③語(yǔ)言錯(cuò)亂;④步態(tài)遲緩;⑤腦暈耳鳴;⑥面色青黑。具備主癥①和其他4項(xiàng)主癥,或具備主癥①和其他3項(xiàng)主癥和次癥2項(xiàng)可以確診。

        1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)國(guó)立精神病、語(yǔ)言功能障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)(NINCDS-ADR-DA)中有關(guān)AD的標(biāo)準(zhǔn)[6]: ①臨床檢查確認(rèn)癡呆,并采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表檢查(MMSE),Blessed行為量表或其他精神心理測(cè)試加以確定;②患者有2種或2種以上的認(rèn)知功能缺損;③進(jìn)行性加重的記憶功能障礙和其他認(rèn)知功能障礙;④無(wú)意識(shí)障礙;⑤發(fā)病年齡大部分在65歲以上;⑥排除可導(dǎo)致記憶和認(rèn)知功能進(jìn)行性缺損的軀體疾病或其他腦部疾病;⑦腦電圖(EEG)呈非特異性改變,腦CT和MRI顯示有彌散性皮質(zhì)萎縮。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

        符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);60歲≤年齡≤80歲;Hanchinski評(píng)分≤4分;簽署知情同意書。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

        ①其他原因引起的癡呆;②對(duì)血栓通針過(guò)敏;③合并嚴(yán)重心肝腎等疾??;④年齡>80歲或<60歲。

        1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

        期間出現(xiàn)急性感染、腦血管意外、意外損傷等疾??;不能堅(jiān)持研究。

        2 治療方法

        2.1 針灸組

        取穴以督脈為主,配合膀胱經(jīng)(背腰段)、陽(yáng)明經(jīng),酌選陰經(jīng)?;A(chǔ)方:百會(huì)、四神聰。加減:命門、大椎、膈俞、脾俞、腎俞、足三里、合谷、大陵、腦功能投影區(qū)(根據(jù)顱骨解剖分成8條線進(jìn)行分區(qū),取顳2線、頂2線、額2線 )[7]。百會(huì)與四神聰交替,每次選6~12穴?;颊吲P位,充分暴露穴位皮膚,每次用1 mL注射器抽血栓通(哈爾濱圣泰生物制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)Z23020823)0.6 mL左右。皮膚消毒,針頭與皮膚呈15°左右(相當(dāng)于針刺的平刺),將注射器快速刺入穴位天部(皮膚真皮層),約0.2~0.3 mm,不行針,針頭既不能刺破真皮,又不能停留在表皮,將藥液慢慢推進(jìn)天部,時(shí)間1~3 min,每穴0.3 mL。針頭斜坡面朝上,便于快速進(jìn)針,減輕疼痛。左手持2根棉簽,將棉簽頭覆蓋針頭,防備藥液因穴位經(jīng)氣力大噴出,影響藥量及污染醫(yī)務(wù)人員。對(duì)于真皮比較薄的穴,為保證針頭在真皮層, 防止針頭滑出,可在穴位纏繞1~3圈,以固定針頭在天部。藥液的推進(jìn)速度要非常緩慢,不能急。加強(qiáng)溝通,做好解釋。血栓通針進(jìn)入天部后,大部分患者得氣感非常強(qiáng)大,脹痛、麻痹、灼熱感、水流波浪感明顯,交代清楚。特別是操作百會(huì)穴時(shí),患者常有整個(gè)頭皮有麻痹感覺,告訴患者(家屬)是正常得氣。操作結(jié)束后,穴位局部經(jīng)氣涌聚隆起成圓,屬正常得氣效應(yīng),不要用手去抓摳撓。類灸效應(yīng)如局部皮膚潮紅、灼熱、煙頭燙、瘙癢感覺有的出現(xiàn)在操作24 h后,一般持續(xù)24~48 h,個(gè)別持續(xù)1~2周。隔日1次,療程半年。

        2.2 西藥組

        根據(jù)《2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟阿爾茨海默病診療指南》[8]的證據(jù)推薦,口服多奈哌齊(安理申片,規(guī)格5 mg/片,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20050978,衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司制造),1片/天,于晚上睡前服用,4周以后加至10 mg。療程半年。

        2.3 針?biāo)幗M

        針灸治療同針灸組,隔日1次,療程半年,同時(shí)服用安理申片,要求與西藥組相同,療程半年。

        3 療效觀察

        3.1 白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、淀粉樣β蛋白、異構(gòu)前列腺素(8-IPF2α)檢測(cè)

        3組患者分別于治療前1天及治療結(jié)束后第1天空腹抽外周靜脈血,進(jìn)行IL-6、TNF-α、淀粉樣β蛋白、8-IPF2α檢測(cè)。均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè),IL-6和TNF-α的檢測(cè)試劑盒為武漢中幟生物科技有限公司提供,淀粉樣β蛋白的檢測(cè)試劑盒為上海研域生物科技有限公司提供,8-IPF2α的檢測(cè)試劑盒由美國(guó)Cayman Chemical Company公司提供。

        3.2 腦血流圖檢測(cè)

        3組患者均采用理邦儀器CBS-Ⅱ型雙通道TCD機(jī),治療前1天及療程結(jié)束后第1天分別檢測(cè)病人Vp、Vd、PI、RI。病人取仰臥位經(jīng)顳窗檢測(cè)大腦中動(dòng)脈(Middle Cerebral Artery,MCA)、前動(dòng)脈(Anterior Cerebral Artery,ACA)及后動(dòng)脈(Posterior Cerebral Artery,PCA),取側(cè)臥位經(jīng)枕窗檢測(cè)椎動(dòng)脈(Verebral Artery,VA)及基底動(dòng)脈(Basilar Artery,BA)。

        3.3 腦電圖(Electoencephaogram,EEG)分析

        采用國(guó)產(chǎn)16道ND-Ⅱ型腦電圖機(jī),電極放置采用國(guó)際10~20系統(tǒng)放置法,均作參考導(dǎo)聯(lián),雙極導(dǎo)聯(lián)描記,3組患者治療結(jié)束后采用腦電圖馮應(yīng)琨診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)馮應(yīng)琨診斷標(biāo)準(zhǔn)中成人異常腦電圖的判定,評(píng)價(jià)采集輕度異常腦電圖和中度異常腦電圖的例數(shù),二者相加與本組總例數(shù)比值為異常率。

        3.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

        療效標(biāo)準(zhǔn)采用如下公式計(jì)算[9]:療效指數(shù)=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)÷治療前評(píng)分]×100%。顯效≥20%;12%≤有效<20%;-12%≤無(wú)效<12%;惡化<-12%。

        3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        3.6 治療結(jié)果

        3.6.1 3組患者IL-6、TNF-α、淀粉樣β蛋白含量比較 3組患者IL-6、TNF-α、淀粉樣β蛋白含量治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組治療后與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);針?biāo)幗M與針灸組、西藥組IL-6、TNF-α、淀粉樣β蛋白含量治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);針灸組與西藥組IL-6、TNF-α、淀粉樣β蛋白含量治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明3組治療均有效果,針?biāo)幗M效果最好,針灸組次之,再次為西藥組。 見表1。

        表1 3組患者IL-6、TNF-α、淀粉樣β蛋白含量比較

        注:與治療前比較,1)P<0.05;與針?biāo)幗M比較,2)P<0.05;與針灸組比較,3)P<0.05。

        3.6.2 3組患者8-IPF2α蛋白含量比較 3組患者治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組治療后與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);針?biāo)幗M與針灸組、西藥組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);針灸組與西藥組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明3組治療均能夠降低8-IPF2α蛋白含量,針?biāo)幗M降低幅度最大,針灸組次之,再次為西藥組。見表2。

        表2 3組患者8-IPF2α蛋白含量比較

        注:與治療前比較,1)P<0.05;與針?biāo)幗M比較,2)P<0.05;與針灸組比較,3)P<0.05。

        3.6.3 3組患者經(jīng)顱多普勒(TCD)參數(shù)比較 3組患者治療前腦血管收縮峰值血流速度(Vp)、舒張期血流速度(Vd)、血管波動(dòng)指數(shù)(PI)、血管阻力指數(shù)(RI)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組治療后Vp、Vd與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);針?biāo)幗M與針灸組、西藥組Vp、Vd治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);針灸組與西藥組Vp、Vd治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明3組均能夠改善腦血流速度,針?biāo)幗M最好,針灸組第二,再次西藥組。3組治療后PI、RI與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);針?biāo)幗M與針灸組、西藥組PI、RI治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);針灸組與西藥組PI、RI治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明3組治療均能夠改善腦血管搏動(dòng)、降低腦血管阻力,針?biāo)幗M最好,針灸組第二,再次西藥組。見表3~4。

        表3 3組患者腦血管血流速度比較

        注:與治療前比較,1)P<0.05;與針?biāo)幗M比較,2)P<0.05;與針灸組比較,3)P<0.05。

        表4 3組患者腦血管搏動(dòng)及阻力指數(shù)比較

        注:與治療前比較,1)P<0.05;與針?biāo)幗M比較,2)P<0.05;與針灸組比較,3)P<0.05。

        3.6.4 3組治療后腦電圖(EEG)總異常率比較 針?biāo)幗MEEG總異常率76.00%,針灸組EEG總異常率88.00%,西藥組EEG總異常率98.00%。針?biāo)幗M與針灸組、西藥組治療后EEG總異常率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);針灸組與西藥組療后EEG總異常率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明在改善腦電功能方面,針?biāo)幗M效果最好,針灸組次之,再次為西藥組。見表5。

        表5 3組治療后EEG總異常率比較 [例(%)]

        注:與針灸組比較,1)P<0.05;與西藥組比較,2)P<0.05。

        3.6.5 3組患者臨床療效比較 針?biāo)幗M總有效率70.0%,針灸組總有效率58.0%,西藥組總有效率48.0%。針灸組與西藥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);針?biāo)幗M與針灸組、西藥組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說(shuō)明3組治療均有效,針?biāo)幗M效果最好,針灸組次之,再次為西藥組。見表6。

        4 討論

        AD屬中醫(yī)“癡呆”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AD以腎虛為本,瘀血為主要的因素。腎精不足,不能上充于腦,腦髓空虛而致靈機(jī)失用發(fā)為呆病。針灸防治AD具有良好效果,為了進(jìn)一步提高對(duì)AD的臨床效果,本研究采用血栓通天真灸刺,結(jié)合口服安理申,結(jié)果證實(shí)取到了理想的效果。

        表6 3組患者臨床療效比較 [例(%)]

        注:與針灸組比較,1)P<0.05;與西藥組比較,2)P<0.05。

        《素問(wèn)·針解》篇曰:“人皮應(yīng)天,人肉應(yīng)地,人脈應(yīng)人?!薄肮室会樒?,二針肉,三針脈,四針筋,五針骨,六針調(diào)陰陽(yáng)?!?明代楊繼洲《針灸大成·金針賦》曰:“且夫下針之先,須爪按重而切之,次令咳嗽一聲,隨咳下針。凡補(bǔ)者呼氣,初針刺至皮內(nèi),乃曰天才;少停進(jìn)針,刺入肉內(nèi),是曰人才;又停進(jìn)針,刺至筋骨之間,名曰地才”[10]?!俺淌先裴?lè)ā?,取意天、人、地三才,進(jìn)針時(shí)分皮膚、淺部和深部3個(gè)層次操作。先針1~2分深,通過(guò)皮膚的淺部,為天才,即天部[11- 12]。朱兵創(chuàng)立了“皮-腦軸與針灸廣譜效應(yīng)”的觀點(diǎn),穴位刺激觸發(fā)的皮膚細(xì)胞分泌糖皮質(zhì)激素與免疫調(diào)節(jié)是針灸發(fā)揮非特異性調(diào)控的關(guān)鍵因素[13]。劉里遠(yuǎn)[14]通過(guò)研究得出“經(jīng)絡(luò)皮膚帶”理論。在上述成果的指導(dǎo)下,筆者推斷經(jīng)絡(luò)是立體網(wǎng)絡(luò)交通氣信體系,“氣”就是流動(dòng)在經(jīng)隧里面有形不可見的氣體和無(wú)形的功能,“信”就是在經(jīng)隧里面互相傳遞的肉眼不可見分子和一些可見物質(zhì)的功能。經(jīng)絡(luò)是有層次性的管道系統(tǒng),“天”就是經(jīng)絡(luò)最上面的那一層,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)皮膚的真皮層就是經(jīng)絡(luò)天部[15],且是經(jīng)絡(luò)關(guān)鍵交通干道。在這一理論指導(dǎo)下,受西醫(yī)皮試啟發(fā),筆者采用血栓通針行穴位液體刺灸,將藥液緩慢注射在經(jīng)絡(luò)天部,首先產(chǎn)生局部經(jīng)氣大量涌聚成堆的效應(yīng),似天池將天山四周的水聚集成湖一樣,除產(chǎn)生持久強(qiáng)烈的經(jīng)氣池聚現(xiàn)象外,還有明顯主要的類似艾灸局部或大或小的皮膚潮紅、灼熱、煙燙、波浪感覺表現(xiàn)。 按照 “天人相應(yīng)”的思想,筆者創(chuàng)立血栓通天真灸刺技術(shù)。

        曹瑾、沈峰等[16-17]研究認(rèn)為,阿爾茨海默病從督脈入手,是切中其病機(jī)的關(guān)鍵,是針灸防治該病的重要途徑。黃琴峰、劉源香等[18-19]建議將百會(huì)、四神聰作為針灸治療癡呆的核心處方和基礎(chǔ)穴。

        盡管AD發(fā)病機(jī)制沒(méi)有完全明確,存在多種假說(shuō),但是淀粉樣β蛋白的神經(jīng)毒性引起的炎癥反應(yīng)依然是研究的熱點(diǎn)。AD患者腦內(nèi)存在強(qiáng)烈的局灶性炎癥病變,淀粉樣斑塊附近激活的小膠質(zhì)細(xì)胞可以表達(dá)IL-6、TNF-α等多種炎癥因子[20]。TNF-α在AD病人腦內(nèi)過(guò)度表達(dá),與AD病理改變密切相關(guān),其通過(guò)與神經(jīng)元上TNF受體1結(jié)合,激活膜內(nèi)的死亡結(jié)構(gòu)域,導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡,而且可能是反應(yīng)癡呆嚴(yán)重程度的狀態(tài)指標(biāo)[21-23]。IL-6是一種具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子,AD模型老鼠腦內(nèi)IL-6含量明顯升高,腦內(nèi)高水平的IL-6導(dǎo)致認(rèn)知功能相關(guān)區(qū)域,如海馬、顳葉、頂葉、額葉皮質(zhì)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)元退化[24-25]。

        在AD患者中,自由基攻擊腦組織后,產(chǎn)生大量脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物異構(gòu)前列腺素,由于異構(gòu)前列腺素化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,在腦脊液、尿液、血液中累積,測(cè)定腦脊液、尿液、血液中異構(gòu)前列腺素的含量變化能夠有效反應(yīng)臨床干預(yù)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化效果[26]。

        近年來(lái)AD發(fā)病機(jī)制又有了其它認(rèn)識(shí),研究表明,其可能與大腦血液循環(huán)障礙存在一定聯(lián)系[27],TCD是一種全新的超聲檢查,可以直接獲取病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),如血流速度、血流阻力等,對(duì)AD腦血液循環(huán)具有很好的監(jiān)測(cè)作用[28]。

        近年來(lái)相關(guān)研究認(rèn)為針灸對(duì)AD作用主要表現(xiàn)在:可以促進(jìn)患者的智能康復(fù),改善日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)能力;可使異常的誘發(fā)電位、TCD趨于改善,可以增強(qiáng)機(jī)體清除自由基的能力,阻止其對(duì)腦的損害有積極作用;對(duì)老年性癡呆海馬、皮層電活動(dòng)有一定程度的興奮效應(yīng)[29]。

        本研究采用血栓通天真灸刺治療AD,效果比單純服用安理申好,二者結(jié)合可以進(jìn)一步提高療效,具有協(xié)同作用。本技術(shù)通過(guò)淺層經(jīng)絡(luò)穴位刺激,同時(shí)產(chǎn)生類灸效果和針刺作用,將溫針灸治療效應(yīng)以非傳統(tǒng)的毫針艾條結(jié)合的方式呈現(xiàn),是一項(xiàng)創(chuàng)新,具有效應(yīng)更強(qiáng)和方便安全的優(yōu)勢(shì)。而且血栓通針為三七的提取物三七總皂苷,具有很好的活血祛瘀功效,共奏降低IL-6、TNF-α、淀粉樣β蛋白、8-IPF2α的表達(dá)含量,改善腦血流和腦神經(jīng)元的正常電活動(dòng),初步揭示了血栓通天真灸刺治療AD的信號(hào)途徑,為AD的治療提供了新的選擇。在以后的研究中,有待加強(qiáng)多中心及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究。

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