李懷營

(許昌市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，許昌 461000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是由于新生兒缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactunt，PS)導(dǎo)致肺部發(fā)育不成熟而引發(fā)的疾病，是新生兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多發(fā)生于早產(chǎn)的極低體重新生兒[1]。目前，臨床主要采用糖皮質(zhì)激素輔助治療NRDS，但全身使用易導(dǎo)致近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此臨床限制使用[2]。布地奈德為臨床應(yīng)用較廣的治療呼吸道疾病的糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)效抗感染、抑制炎癥因子及改善NRDS患兒呼吸循環(huán)作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)，PS+布地奈德混懸液滴入可明顯改善血?dú)庵笜?biāo)、降低NRDS患兒支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)發(fā)生率、降低血清CC16等炎癥因子水平，提高宮內(nèi)感染NRDS臨床療效[3-5]。王君等[6]研究表明，PS+布地奈德氣霧劑噴入能顯著改善NRDS患兒肺功能、減少輔助通氣時(shí)間，優(yōu)于混懸液滴入治療?？氯A等[7]研究報(bào)道，雖然PS+布地奈德氣霧劑持續(xù)噴入療效優(yōu)于單劑液體劑型，但在降低BPD發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于臨床對(duì)不同劑型布地奈德治療效果研究結(jié)果不一致，且對(duì)本地區(qū)及NRDS患兒呼吸困難、發(fā)紺等臨床癥狀變化研究較少。因此，本研究主要探究不同劑型布地奈德對(duì)本地區(qū)NRDS患兒治療效果，以期為臨床治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年7月我院收治的115例NRDS患兒為研究對(duì)象，3例因擔(dān)心激素不良反應(yīng)中途退出，3例因擔(dān)心預(yù)后不良放棄治療退出，2例并發(fā)重癥肺炎退出，1例拒絕氣管插管給藥退出，共有9例退出，最終納入106例。本組患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。其中，男童61例，女童45例，胎齡(30.62±1.04)周；出生體重(1216.89±62.49)g；分娩方式：順產(chǎn)59例，剖宮產(chǎn)47例；NRDS分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)42例，Ⅳ級(jí)15例。根據(jù)患兒所用不同劑型布地奈德分為3組，即PS+布地奈德氣霧劑持續(xù)噴入(持續(xù)噴入組35例)、PS+布地奈德氣霧劑單劑噴入(單劑噴入組35例)、PS+單劑布地奈德液體劑型(液體劑組36例)。3組患兒性別、胎齡、出生體重、分娩方式等一般資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 胎齡≤33周，出生體重900～1500 g，出生4 h內(nèi)出現(xiàn)NRDS。② 初始需求的吸氧體積分?jǐn)?shù)≥0.6。③ 患兒家屬均知曉本研究詳情，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重先天性缺陷。② 合并嚴(yán)重先天性心臟病。③ 對(duì)研究藥物不耐受或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 方法

將入組NRDS患兒隨機(jī)分為3組。持續(xù)噴入組：采用PS+布地奈德氣霧劑持續(xù)噴入，以布地奈德氣霧劑為載體，每日劑量為0.25 mg/kg，每噴200 μg，分次給藥，每日3次，注入間隔加壓給氧，采用專用儲(chǔ)物罐裝置給予患兒霧化吸入，豬肺磷脂注射液采用氣管內(nèi)滴入，每日劑量為200 mg/kg。單劑噴入組：以布地奈德氣霧劑為載體，每日劑量為0.25 mg/kg，每噴200 μg，單次給藥，霧化吸入方式及豬肺磷脂注射液使用方法、劑量同持續(xù)噴入組。液體劑組：以布地奈德液體作為PS載體，將0.25 mg/kg布地奈德液體+200 mg/kg豬肺磷脂注射液混合后氣管內(nèi)滴入。

1.4 觀察指標(biāo)

① 血?dú)庵笜?biāo)：于患兒治療前與治療后d7測量，抽取患兒動(dòng)脈血0.5 ml，采用ABL-80血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度米特)進(jìn)行測量，血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括動(dòng)脈血酸堿度(potential of hydrogen，pH)、氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)和氧合指數(shù)(partial pressure of oxygen/fraction of inspiration，PaO2/FiO2)。② 血清谷胱甘肽(glutathione，GSH)水平：于患兒治療前和治療后d7測量，抽取患兒動(dòng)脈血0.5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測定。③ 記錄3組患兒呼吸困難消失時(shí)間、發(fā)紺消失時(shí)間、輔助通氣持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間，并觀察BPD發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)

治療前3組pH、PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。3組治療后pH相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；持續(xù)噴入組PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2均優(yōu)于單劑噴入組與液體劑組(P<0.05)；液體劑組PaCO2、PaO2/ FiO2優(yōu)于單劑噴入組(P<0.05)。見表1。

組別npH治療前治療后d7PaO2(mmHg)治療前治療后d7PaCO2(mmHg)治療前治療后d7PaO2/ FiO2(mmHg)治療前治療后d7持續(xù)噴入組357.18±0.127.45±0.5645.82±4.1158.62±4.43ab64.15±5.0346.27±2.92ab186.73±12.54458.71±42.85ab單劑噴入組357.21±0.107.42±0.6846.73±3.6555.31±3.7562.88±4.7639.51±4.68185.62±11.88390.82±18.68液體劑組367.17±0.097.40±0.5246.04±3.7254.26±4.1863.24±4.5741.23±4.15a187.08±13.29419.24±31.09aF值1.4160.0630.53810.7550.65527.2140.12939.467P值0.2470.9390.5850.0000.5220.0000.8790.000

與單劑噴入組比，a：P<0.05；與液體劑組相比，b：P<0.05

2.2 血清GSH水平

治療前3組血清GSH水平相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后3組血清GSH水平均高于治療前(P<0.05)；持續(xù)噴入組高于單劑噴入組與液體劑組(P<0.05)；液體劑組高于單劑噴入組(P<0.05)。見表2。

2.3 呼吸困難消失時(shí)間、發(fā)紺消失時(shí)間、輔助通氣持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間

持續(xù)噴入組呼吸困難消失時(shí)間、發(fā)紺消失時(shí)間、輔助通氣持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于單劑噴入組與液體劑組(P<0.05)；單劑噴入組呼吸困難消失時(shí)間短于液體劑組(P<0.05)。見表3。

組別n治療前治療后d7持續(xù)噴入組3583.82±6.79114.08±10.56b單劑噴入組3584.76±5.18102.37±8.65b液體劑組3682.53±6.65109.41±9.13abF值—1.13913.542P值—0.3240.000

與單劑噴入組相比，a：P<0.05；與治療前比較，b：P<0.05

表3 3組呼吸困難消失時(shí)間、發(fā)紺消失時(shí)間、輔助通氣持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 天

與單劑噴入組比，a：P<0.05

2.4 BPD發(fā)生情況

持續(xù)噴入組1例(2.86%)，單劑噴入組6例(17.14%)，液體劑組3例(8.33%)。持續(xù)噴入組BPD發(fā)生率低于單劑噴入組(χ2=3.968，P=0.046)，其余各組BPD發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

PS是治療NRDS常用方法，可在肺內(nèi)迅速彌散并有效降低肺表面張力，幫助藥物如激素快速彌散至肺末端。研究已證實(shí)，布地奈德聯(lián)合PS具有改善肺功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間的作用[9]。布地奈德可促進(jìn)黏膜吸收，與激素受體親和力強(qiáng)，能夠促進(jìn)PS合成與釋放，因此布地奈德聯(lián)合PS治療可使臨床療效增強(qiáng)[10]。臨床研究指出[11]，不同劑型布地奈德在治療NRDS患者中的效果有所不同。其中，布地奈德氣霧劑起效快，作用時(shí)間較長，不良反應(yīng)少，被認(rèn)為是輔助治療NRDS的理想劑型。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)噴入組PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2均優(yōu)于單劑噴入組與液體劑組，表明氣霧劑持續(xù)噴入在改善NRDS患兒血?dú)庵笜?biāo)方面效果更佳，其次為液體劑組、單劑噴入組。此結(jié)果說明布地奈德可在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為大量低活性糖皮質(zhì)激素代謝產(chǎn)物，可降低經(jīng)皮二氧化碳分壓，減輕炎癥，改善肺通氣。布地奈德在肝臟及其他組織代謝快，半衰期短，血漿半衰期為4.13 h，布地奈德氣霧劑持續(xù)噴入起效快，分次給藥方式可使藥效濃度維持在一定水平，有利于藥物充分吸收，且延長藥效持續(xù)時(shí)間，因此可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間[12]。研究指出[13-14]，布地奈德進(jìn)入人體后，血漿藥物濃度只有肺內(nèi)的1/8，并于脂肪酸廣泛結(jié)合，結(jié)合后具有可逆性，能夠在細(xì)胞內(nèi)水解，并將游離的布地奈德逐漸釋放到周圍組織，從而改變氣道敏感性，延長氣道抗炎作用，緩解臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)噴入組呼吸困難消失時(shí)間、發(fā)紺消失時(shí)間、輔助通氣持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于單劑噴入組與液體劑組，說明布地奈德氣霧劑持續(xù)噴入縮短呼吸困難及發(fā)紺消失時(shí)間方面優(yōu)于其他兩項(xiàng)，與以上研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)噴入組高于單劑噴入組與液體劑組，表明布地奈德氣霧劑能更有效提高GSH活性，使其在氧化應(yīng)激狀態(tài)下與氧自由基結(jié)合，消除毒性作用，減輕NRDS患兒肺病理改變；進(jìn)一步說明布地奈德作為糖皮質(zhì)激素的一種，抑制肺部炎癥的作用顯著，局部使用布地奈德不僅可避免全身使用所致不良反應(yīng)，減少BPD發(fā)生率，也可有效縮短拔管時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，發(fā)生BPD患兒易出現(xiàn)撤機(jī)和停氧困難，導(dǎo)致新生兒生長緩慢甚至停止，對(duì)其腦神經(jīng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)噴入組BPD發(fā)生率最低。表明布地奈德氣霧劑可有效降低BPD發(fā)生率。

綜上所述，布地奈德氣霧劑持續(xù)噴入治療新生兒NRDS在改善血?dú)庵笜?biāo)、臨床癥狀以及減少并發(fā)癥等方面均優(yōu)于單劑噴入組和液體劑組。但是，本研究樣本量少，未對(duì)患兒長期并發(fā)癥及生長發(fā)育情況進(jìn)行觀察，后續(xù)可在此基礎(chǔ)上做進(jìn)一步研究。