錢海平

(鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院心血管內(nèi)科，鶴壁 458000)

心律失常是急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)患者發(fā)病后早期常見的并發(fā)癥，心肌缺血可顯著影響心肌細(xì)胞的離子通道，造成缺血心肌復(fù)極離散度的增大，引發(fā)室性心律失常[1]。有研究顯示，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)后，仍有約12%的患者發(fā)生惡性室性心律失常。一旦發(fā)生，患者住院期間死亡率會(huì)增加31.8倍[2]。重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)是一種新型抗心衰藥物，可以增強(qiáng)心肌收縮力并減輕水鈉潴留。有研究顯示，在AMI患者PCI術(shù)前進(jìn)行rhBNP預(yù)處理能增強(qiáng)患者心功能，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。多項(xiàng)研究探討了rhBNP治療AMI的效果，結(jié)果均顯示rhBNP在患者臨床癥狀和長期心功能方面有改善作用[4-6]。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，rhBNP可降低心室舒張末壓力，改善左室重構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對再灌注心肌損傷有保護(hù)作用[7]?；诖?，本研究選取86例行PCI的STEMI患者作為研究對象，以探究rhBNP對STEMI術(shù)后早期心律失常的防治作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月～2018年12月間收治的86例行PCI的STEMI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]者；初次發(fā)病、發(fā)病12 h內(nèi)且符合行PCI手術(shù)指征者；患者>18歲；患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器功能嚴(yán)重功能不全、惡性腫瘤者；既往心臟手術(shù)史者；先天性心臟病、心臟瓣膜病者；近期急性、慢性感染者；有明確本組藥物使用禁忌證者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過文件。觀察組：男性24例、女性19例，年齡63～75歲、平均年齡(68.65±3.70)歲，發(fā)病至就診時(shí)間1～5h、平均時(shí)間(3.31±1.06)h，造影結(jié)果示病變血管：前降支20例、回旋支4例、右冠支19例，平均病變血管支數(shù)(1.65±0.83)支。對照組：男性26例、女性17例，年齡60～74歲、平均年齡(67.78±3.60)歲，發(fā)病至就診時(shí)間1～5 h、平均時(shí)間(3.64±1.25)h，造影結(jié)果示病變血管：前降支22例、回旋支4例、右冠支17例，平均病變血管支數(shù)(1.72±0.64)支。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組均行PCI，術(shù)后予以抗凝、調(diào)脂、降壓等常規(guī)藥物治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組于PCI術(shù)前30 min予以注射用重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20050033，規(guī)格：每瓶0.5 mg/500 U)治療，負(fù)荷劑量1.5 μg/kg，90 s內(nèi)靜脈注入，隨后以0.015 μg/(kg·min)靜脈泵入持續(xù)72 h。

1.3 評估方法

所有患者均于入院后即行24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并使用24 h動(dòng)態(tài)心電圖儀進(jìn)行監(jiān)測。PCI術(shù)療效由TIMI血流分級評估，TIMI血流分級分為0級(未見血流灌注)、Ⅰ級(少量造影劑通過狹窄部分)、Ⅱ級(有造影劑明顯通過狹窄部分，且能夠大遠(yuǎn)端血管段，但血流緩慢)、Ⅲ級(有造影劑明顯通過狹窄部分，且快速充盈遠(yuǎn)端血管段)[9]。術(shù)前、術(shù)后24 h及72 h時(shí)，均采集患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、肌鈣蛋白(cTnT)及髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)水平，采用放射免疫法測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)，試劑盒由廣州華拓生物科技有限公司和上海信裕生物科技有限公司提供。治療前、治療3個(gè)月后，均使用LOGIQ E型便攜式多普勒彩超診斷儀和Vivid E9型多普勒彩超診斷儀(美國通用公司生產(chǎn))測定左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組PCI手術(shù)療效及24 h內(nèi)再灌注心律失常發(fā)生率，術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h，評估患者心肌酶譜(CK-MB、AST、CK)、氧化應(yīng)激指標(biāo)(MPO、SOD、MDA)，評估治療前及治療3個(gè)月后心室重構(gòu)情況(LVEDD、LVESD、LVEF)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI手術(shù)療效及心律失常發(fā)生率對比

觀察組43例STEMI患者中，PCI術(shù)后達(dá)TIMI2級及以上者42例(42/43，97.67%)；對照組PCI術(shù)后達(dá)TIMI2級及以上者38例(38/43，88.37%)；兩組TIMI血流分級2級以上者占比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.613，P=0.204)。術(shù)后24 h內(nèi)，觀察組竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、室性心動(dòng)過速、頻發(fā)室早、心室顫動(dòng)、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組PCI術(shù)后心律失常對比 n(%)

2.2 兩組心肌酶譜對比

術(shù)后24 h、72 h時(shí)，兩組CK-MB、AST、CK的水平均隨時(shí)間先上升后下降(P<0.05)，各時(shí)間點(diǎn)觀察組的指標(biāo)水平都低于對照組(P<0.05)，不同時(shí)間CK-MB、AST、CK與不同用藥方案間存在交互效應(yīng)(P<0.05)，見表2。

參數(shù)組別nCK-MB( ng/L)AST(U/L)cTnT(μg/L)術(shù)前觀察組4342.71±14.8846.86±11.820.17±0.05對照組4344.49±12.6047.88±10.410.16±0.05t值0.5990.4150.927P值0.5510.6720.356術(shù)后24h觀察組4391.03±13.8976.06±15.1844.05±6.89對照組43114.08±17.7983.06±16.2652.09±6.75t值6.6972.0645.466P值0.0000.0420.000

(續(xù)表2)

2.3 兩組氧化應(yīng)激對比

術(shù)后24 h和72 h時(shí)，兩組MPO、MDA均持續(xù)下降(P<0.05)，SOD均持續(xù)上升(P<0.05)，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的變化幅度均大于對照組(P<0.05)，不同時(shí)間MPO、MDA、SOD與不同方案間存在交互效應(yīng)(P<0.05)，見表3。

參數(shù)組別nMPO(U/L)SOD(U/L)MDA(mmol/L)術(shù)前觀察組4368.56±9.3462.22±8.1714.54±1.91對照組4368.21±9.0862.82±8.2614.97±2.27t值0.1760.3390.950P值0.8610.7360.345術(shù)后24h觀察組4357.96±5.3575.77±10.8411.38±1.84對照組4361.92±6.8568.32±9.3212.25±1.47t值2.9883.4172.422P值0.0040.0010.018術(shù)后72h觀察組4340.74±3.89102.50±15.728.53±1.28對照組4344.78±3.0188.54±14.3410.07±1.59t值5.3864.3024.947P值0.0000.0000.000F組間,P9.417,0.0027.923,0.0056.136,0.013F時(shí)間,P207.137,0.000138.005,0.00095.102,0.000F時(shí)間?組間,P295.242,0.000248.643,0.000149.546,0.000

2.4 兩組心室重構(gòu)情況對比

治療3個(gè)月，觀察組死亡1例，對照組死亡2例，兩組短期死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。治療3個(gè)月后，兩組LVEDD、LVESD均低于治療前(P<0.05)，LVEF均高于治療前(P<0.05)，且觀察組中各項(xiàng)指標(biāo)的變化幅度大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組心室重構(gòu)情況對比 x±s

與同期對照組相比，a：P<0.05；與同組治療前相比，b：P<0.05

3 討論

急診PCI或溶栓治療均可引發(fā)心肌缺血再灌注損傷，血供的恢復(fù)會(huì)加重原本缺血缺氧損傷或引起新的損傷[10]。因此，在PCI術(shù)后保護(hù)患者心功能，減輕再灌注損傷，并降低繼發(fā)不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是改善患者預(yù)后的重要干預(yù)措施。rhBNP具有保護(hù)心臟手術(shù)對腎功能的損傷及利尿的功能，且能改善患者血流動(dòng)力學(xué)，既往主要用于抗心衰[11]。近年來有研究顯示，rhBNP應(yīng)用于AMI急診PCI術(shù)后患者中，能改善其左心室收縮，提高LVEF，有利于改善患者短期療效[12]。Hong等[13]發(fā)現(xiàn)，rhBNP應(yīng)用于AMI合并心衰患者中，不僅能改善其心臟功能，還能降低患者術(shù)后低血壓和心律失常的發(fā)生率。回顧既往文獻(xiàn)，較少有rhBNP應(yīng)用于保護(hù)AMI患者術(shù)后再灌注損傷的相關(guān)研究，故就此進(jìn)行前瞻性研究，以期為改善AMI患者預(yù)后提供新思路。

有研究指出，PCI術(shù)后罪犯血管TIMI血流<3級是AMI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，TIMI血流實(shí)驗(yàn)是AMI患者臨床療效及預(yù)后評估的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組STEMI患者PCI術(shù)后2級以上占比略高于對照組，但兩組比率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究未能證實(shí)術(shù)前對患者進(jìn)行rhBNP預(yù)處理對PCI術(shù)后罪犯血管復(fù)流的積極作用。以AMI、rhBNP等作為關(guān)鍵詞在文獻(xiàn)庫中進(jìn)行搜索，程娟[15]的研究結(jié)論與本研究相近。但相關(guān)前瞻性研究仍較少，有待更多學(xué)者進(jìn)行驗(yàn)證。在降低PCI術(shù)后早期心律失常方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、室性心動(dòng)過速、頻發(fā)室早、心室顫動(dòng)、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均低于對照組，這說明于STEMI患者在PCI圍術(shù)期應(yīng)用rhBNP有利于減輕再灌注損傷，繼而降低心律失常發(fā)生率。

PCI后再灌注心律失常發(fā)生機(jī)制主要是梗死血管開通后血流重新輸送至缺血的心肌，形成大量氧自由基和鈣離子，引起神經(jīng)電傳導(dǎo)等發(fā)生紊亂[16]。田野[17]指出，在AMI患者心臟再灌注過程中，活性氧的產(chǎn)生及清除平衡被打破，聚集的活性氧在心臟再灌注損傷中發(fā)揮重要作用。本研究評估PCI術(shù)前及術(shù)后短期內(nèi)STEMI患者氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h和72 h內(nèi)，兩組MPO、MDA指標(biāo)均降低，兩組SOD指標(biāo)均上升，這說明術(shù)后兩組患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)隨著時(shí)間延長而逐漸下降。同時(shí)，本組數(shù)據(jù)還顯示，觀察組于術(shù)后24 h和72 h時(shí)MPO、MDA、SOD各氧化指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，提示rhBNP有利于抑制術(shù)后患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而改善再灌注損傷。楊華等[18]的研究指出，rhBNP明顯減輕了氧化型低密度脂蛋白誘發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少其誘導(dǎo)的活性氧產(chǎn)生。CK-MB是傳統(tǒng)的心肌標(biāo)志物，與AST、cTnT等共同組成心肌酶譜，對于患者心肌損傷的評估有重要作用[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組CK-MB、AST、CK均呈先上升后下降趨勢，且在各時(shí)間點(diǎn)觀察組的指標(biāo)水平均低于對照組，這說明在術(shù)后再灌注期及恢復(fù)期，rhBNP均對患者心功能有保護(hù)作用。rhBNP能產(chǎn)生與天然腦鈉肽相似的作用，具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，以及抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放和促進(jìn)排鈉利尿等作用[20]。因此，rhBNP的主要積極作用是在不影響心率的情況下降低心臟前負(fù)荷，保護(hù)心功能。同時(shí)，rhBNP可以直接抑制轉(zhuǎn)化生長因子所誘導(dǎo)的炎癥因子及纖維化基因表達(dá)上調(diào)，還能抑制心肌纖維母細(xì)胞的繁殖、分化及膠原和合成過程，從而逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)進(jìn)程[21]。本研究術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評估也發(fā)現(xiàn)，觀察組LVEDD、LVESD及LVEF優(yōu)于對照組。

綜上所述，rhBNP應(yīng)用于STEMI患者圍術(shù)期效果良好，能增強(qiáng)患者術(shù)后心臟抗氧化應(yīng)激能力，延緩患者心肌損傷和心室重構(gòu)，顯著降低再灌注致心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。