王妍 劉彥姣 楊學(xué)英 張映雪 梅早仙 吳琦 張立冬

多發(fā)性肌炎/皮肌炎(polymyositis-dermatomyositis，PM/DM)是主要累及橫紋肌的非化膿性彌漫性炎癥性肌病，分為多發(fā)性肌炎(PM)、典型的皮肌炎(DM)、無肌病性皮肌炎(clinically polymyositis-dermatomyositis，CADM)。根據(jù)病程可分為急性、亞急性和慢性。血清特異性抗體可作為診斷和判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本研究收治的患者因發(fā)熱和胸部CT掃描顯示肺部陰影，由天津市濱海新區(qū)結(jié)核病防治研究所診斷為肺結(jié)核而轉(zhuǎn)診至天津市海河醫(yī)院。經(jīng)過進一步檢查診斷為無肌病性皮肌炎?，F(xiàn)將診治過程進行分析，以提高對本病的認識。

一、病例資料

患者，女，63歲。既往體健，有結(jié)核病接觸史。于2019年7月5日因“發(fā)熱23 d”由天津市濱海新區(qū)結(jié)核病防治研究所轉(zhuǎn)診至天津市海河醫(yī)院?；颊?3 d前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5～38 ℃，午后和夜間發(fā)熱為主，伴乏力、納差、盜汗及面部紅疹，偶有干咳，無氣短，口服抗生素(具體藥物不詳)2 d無好轉(zhuǎn)，胸部CT掃描顯示“雙肺多發(fā)斑片狀和索條樣高密度影”。天津市濱海新區(qū)結(jié)核病防治研究所診斷為“肺結(jié)核”。給予“異煙肼、利福平、乙胺丁醇”行抗結(jié)核藥物治療10 d，仍有反復(fù)發(fā)熱，療效差，轉(zhuǎn)診至我院住院治療。轉(zhuǎn)院后復(fù)查：體溫37.3 ℃，脈搏78次/min，呼吸頻率18次/min，血壓 125/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清楚，體檢合作，顏面部出現(xiàn)數(shù)個紅色丘疹，無脫屑、膿點。口唇無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，無桶狀胸，無杵狀指(趾)；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。實驗室檢查：(1)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 71 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 68 U/L；癌胚抗原 4.83 μg/L，糖類抗原19-9 29.28 kU/L；血紅細胞沉降率 28 mm/1 h。(2)免疫全項：C反應(yīng)蛋白 27.20 mg/L，IgG 17.90 g/L，余項正常。(3)風(fēng)濕抗體：抗核抗體陽性，滴度1∶100，胞漿型，抗Ro-52抗體陽性，余項陰性。抗中性粒細胞抗體陰性。(4)血尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、三酶一酸(腺苷脫氨酶、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、乳酸脫氫酶、唾液酸)、凝血功能、甲狀腺功能、肌酶、降鈣素原等檢查，以及(1,3)-β-D葡聚糖、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測均在正常范圍內(nèi)。(5)血需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)陰性。(6)尿培養(yǎng)：大腸埃希菌陽性。(7)結(jié)核感染T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗陰性。(8)痰、氣管鏡刷檢涂片及灌洗液熒光染色3次檢查均陰性，GeneXpert MTB/RIF檢測陰性、環(huán)介導(dǎo)恒溫擴增測定(LAMP)陰性。痰分枝桿菌培養(yǎng)報告陰性。氣管鏡檢查未見異常。灌洗液標(biāo)本行普通菌涂片及培養(yǎng)、分枝桿菌培養(yǎng)陰性，灌洗液CD4+/CD8+為17.93。考慮不符合結(jié)核病，停用抗結(jié)核藥物。為鑒別肺部感染性病變，并考慮泌尿系統(tǒng)感染，先后給予患者左氧氟沙星7 d、頭孢哌酮舒巴坦5 d進行抗感染治療，患者仍間斷發(fā)熱。2019年7月10日胸部CT復(fù)查見雙上中肺片狀結(jié)節(jié)影較前無變化，雙下肺間質(zhì)改變(圖1～4)。肌炎抗體譜檢查：抗干燥綜合征抗原A抗體(抗SSA抗體)陽性，抗信號識別顆粒(SRP)抗體陽性，抗黑色素瘤分化相關(guān)基因-5(MDA-5)抗體陽性?？紤]為CADM。患者自行就診于北京協(xié)和醫(yī)院及中日友好醫(yī)院，查肌電圖正常。診斷為CADM。給予患者糖皮質(zhì)激素、 環(huán)孢素A治療2周后體溫正常，但出現(xiàn)呼吸困難加重，2019年9月10日及2019年11月20日分別進行胸部CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性改變較之前有所進展(圖5～12)，患者現(xiàn)仍在治療中，并進行定期隨診。

圖1～4 患者于2019年7月10日行胸部CT掃描，圖1、2可見雙肺上葉尖后段斑片狀影、結(jié)節(jié)影和條索狀影。圖3、4可見雙肺下葉索條影 圖5～8 患者于2019年10月29日行胸部CT掃描，圖5、6可見雙肺上葉尖后段斑片狀影、結(jié)節(jié)和條索狀影；圖7、8可見雙肺下葉陰影較前增加 圖9～12 患者于2019年11月20日行胸部CT掃描，圖9、10可見雙肺上葉尖后段斑片狀影、結(jié)節(jié)和條索狀影；圖11、12可見雙肺下葉陰影較前進一步增加

二、討論

患者以發(fā)熱起病，胸部CT掃描示雙肺尖后段片狀結(jié)節(jié)影，為結(jié)核好發(fā)部位，但病變形態(tài)不符合片狀浸潤、空洞、纖維條索、增殖鈣化等結(jié)核病的典型形態(tài)特征，需與其他感染及非感染肺部疾病相鑒別。基層醫(yī)院檢查項目不完善，且對免疫相關(guān)疾病的肺受累情況的認識及診斷經(jīng)驗不足，未能進行免疫學(xué)各項指標(biāo)及氣管鏡灌洗等檢查，未能及時排除其他具有肺內(nèi)陰影的相關(guān)疾病，而進行診斷性抗結(jié)核藥物治療后未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至我院后進行了T-SPOT.TB、結(jié)核菌素試驗和結(jié)核抗體檢查，均為陰性，痰及氣管鏡刷片、灌洗液查結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)及分子生物學(xué)檢查均陰性，考慮與肺結(jié)核診斷不符。繼發(fā)性肺結(jié)核可表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變，CT掃描常表現(xiàn)為大小不等的片狀磨玻璃樣密度影及細網(wǎng)織線狀陰影，發(fā)生于上肺者多呈大片融合狀，往往按支氣管樹分布或以肺野外圍分布為主；而發(fā)生于下肺者多表現(xiàn)為彌漫性小片狀病灶，有的似雪花片狀[1]?；颊卟〕讨谐霈F(xiàn)雙下肺胸膜下磨玻璃狀影不符合以上特征表現(xiàn)。且患者雖無典型肌炎、皮疹表現(xiàn)，但患者顏面部曾出現(xiàn)少許紅色丘疹不容忽視，結(jié)合胸部CT掃描出現(xiàn)雙下肺間質(zhì)改變，肌炎抗體譜陽性，應(yīng)警惕導(dǎo)致肺間質(zhì)病變的相關(guān)疾病，如PM/DM；從雙上肺尖后段形態(tài)及間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)考慮更符合機化性肺炎，如需進一步確診，可行肺組織活檢；但因醫(yī)院及活檢并發(fā)癥等方面因素，患者未行活檢病理檢查，初步診斷為CADM。國外報道 PM/DM 并發(fā) ILD 的發(fā)生率在 5%～65%，國內(nèi)報道為 48.8%[2]。文獻報道PM及DM初診時并發(fā)ILD 分別占39.5%和62.7%[3]。臨床中 DM-ILD 相比于 PM-ILD 更多見，且更為嚴(yán)重，預(yù)后更差[4]。

PM/DM的發(fā)病與自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)，包括肌炎特異性自身抗體(MSAs)和肌炎相關(guān)性自身抗體(MAAs)。前者代表為抗Jo-1抗體，與ILD密切相關(guān)；后者包括抗SSA抗體、抗Ro-52/抗Ro-60抗體、抗RNPs抗體、抗SRP抗體等，其中抗SRP抗體是壞死性肌病的標(biāo)志，CADM-140、MDA-5與CADM并發(fā)快速進展ILD相關(guān)，與疾病活動度相關(guān)[5-6]。組織病理學(xué)類型分為非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)、機化性肺炎(OP)、彌漫性肺泡損傷(DAD)、普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)及混合型，以NSIP及UIP多見[7]。表現(xiàn)為OP時易誤診為肺結(jié)核。

CADM-ILD急性加重者6個月生存率為40.8%，DM-ILD 進展型5年生存率為54%，PM-ILD慢性型5年和10年生存率分別為72.4%和60.3%[8]。主要影像學(xué)特征為：急性期以磨玻璃狀、顆粒狀和結(jié)節(jié)狀陰影為主，過渡期以網(wǎng)狀和線狀陰影為主，晚期主要是輪狀或蜂窩狀陰影和肺體積縮小[9]。其他還包括肺門增大、肺門影模糊、肺不張、胸膜增厚和胸腔積液等。本例患者起病時表現(xiàn)為雙上肺片狀結(jié)節(jié)影，1個月內(nèi)出現(xiàn)雙下肺胸膜下磨玻璃狀影，2個月內(nèi)逐漸加重出現(xiàn)網(wǎng)狀間質(zhì)改變伴小葉間隔增厚。此外，PM/DM易并發(fā)癌癥，需進行腫瘤相關(guān)指標(biāo)的篩查。

治療主要采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，組織病理學(xué)檢查的結(jié)果可以指導(dǎo)采用何種治療方法。OP選擇糖皮質(zhì)激素，DAD選擇大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素A或他克莫司及環(huán)磷酰胺(靜脈)治療。此外，還可以選擇大劑量丙種球蛋白、肌鈣蛋白抑制劑、腫瘤壞死因子α阻斷劑和抗CD20單克隆抗體等治療。肺間質(zhì)纖維化伴感染是死亡的主要原因，注意進行抗感染治療以應(yīng)對繼發(fā)感染，尤其注意分枝桿菌和真菌感染等，并及時調(diào)整抗感染治療方案。本例患者采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素A治療后體溫降至正常，但呼吸困難加重，隨訪至今CT復(fù)查可觀察到ILD病灶進展，預(yù)后不佳；后續(xù)仍需根據(jù)其具體情況調(diào)整治療方案，并進行定期隨診。此外，患者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，需要警惕并發(fā)分枝桿菌和真菌感染等，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)感染，還需及時調(diào)整治療方案。

臨床對于首發(fā)肺間質(zhì)疾病的PM/DM應(yīng)提高認識，盡早進行相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)檢查，爭取早期診斷、準(zhǔn)確評估、有效治療，以改善患者預(yù)后、延長生存期。