姜婧 孫德斌 劉家起 王亮 高晶晶 韓松 張瑩

結(jié)核病作為一種嚴重的慢性呼吸道傳染病，越來越受到世界各國的關(guān)注[1-2]，世界衛(wèi)生組織[3]2019年發(fā)布的全球結(jié)核病報告顯示，中國是全球結(jié)核病高負擔國家之一。全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查[4]顯示，2010年我國結(jié)核病患者就診延遲率高達53.2%，高于2000年的調(diào)查結(jié)果(41.8%)[5]。而且有調(diào)查顯示，肺結(jié)核被動發(fā)現(xiàn)患者的病情要比主動發(fā)現(xiàn)者更為嚴重[6]，更易出現(xiàn)診斷延遲及疾病傳播。為進一步了解沈陽市結(jié)核病患者就診延遲情況及其影響因素，本研究采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，對沈陽市第十人民醫(yī)院(沈陽市胸科醫(yī)院)肺結(jié)核住院患者進行問卷調(diào)查及臨床資料分析，為探索肺結(jié)核患者就診延遲的影響因素及改善策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

采用前瞻性資料收集的方法對2017—2018年沈陽市第十人民醫(yī)院(沈陽市胸科醫(yī)院)結(jié)核病二科收治的確診為肺結(jié)核且≥15歲的205例住院患者進行問卷調(diào)查和臨床資料收集，其中男137例(66.8%)，女68例(33.2%)；年齡15～86歲，平均(48.1±18.5)歲。排除肺外結(jié)核及意識不清無法回答問題的患者。調(diào)查研究獲得沈陽醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。肺結(jié)核診斷符合《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標準[7]。

二、調(diào)查問卷設(shè)計及調(diào)查方法

1.調(diào)查問卷：參考《全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告》[4]，問卷的原始問題由院內(nèi)結(jié)核病專家組進行整理設(shè)計，主要包括3個部分：(1)一般人口學特征，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度，以及是否吸煙、飲酒、就醫(yī)距離、患者來源、是否為流動人口、有無醫(yī)療保險及類型(費別)等；(2)患者臨床特征，包括首診機構(gòu)、疾病嚴重程度、治療類型(初、復治)、是否耐藥、是否因癥就診、有無空洞、痰涂片檢查結(jié)果等；(3)結(jié)核病防治8個核心知識知曉情況，主要包括對結(jié)核病的傳播途徑、可疑癥狀、結(jié)核病防治相關(guān)免費政策及對防治專業(yè)機構(gòu)是否了解等情況。

2.判別標準：(1)自患者出現(xiàn)肺結(jié)核癥狀之日起至首次到醫(yī)療機構(gòu)就診之日止的時間間隔天數(shù)≥14 d[8]作為就診延遲的判斷標準；(2)疾病嚴重程度主要由住院醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀(發(fā)熱、咯血、咳嗽)、營養(yǎng)狀況、胸部CT掃描及實驗室檢查結(jié)果綜合判定，分為較輕、一般及嚴重；(3)就診距離按照患者居住地點與就診醫(yī)院的距離進行劃分，患者居住地與醫(yī)院所在轄區(qū)相同即為近距離，與醫(yī)院所在轄區(qū)不同即為遠距離。

3．質(zhì)量控制；進行正式調(diào)查之前對問卷進行預調(diào)查，及時修改問卷中出現(xiàn)的問題；采用SPSS 22.0軟件將所有因子納入，計算出Cronbacha系數(shù)為0.638，具有良好的信度。開始調(diào)查后，由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員(研究生)采用一對一面對面詢問的方式進行問卷調(diào)查，調(diào)查完成后及時回收并核查問卷。共計發(fā)放問卷205份，全部有效收回。

三、統(tǒng)計學處理

問卷信息采用雙人雙錄入的方法，應用EpiData 2.0建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比(%)進行統(tǒng)計學描述，應用χ2檢驗進行單因素分析，采用logistic 回歸分析進行多因素分析。檢驗水準為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、影響肺結(jié)核患者就診延遲的單因素分析

205例調(diào)查患者中，就診延遲的患者110例(延遲組)，就診延遲率為53.7%；就診未延遲者95例(非延遲組)。兩組患者在是否飲酒、就醫(yī)距離、首診機構(gòu)、是否因癥就診、病情嚴重程度、治療類型等不同特征的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。具體見表1。

二、兩組患者結(jié)核病核心知識知曉情況比較

兩組患者對結(jié)核病防治知識知曉情況表明，在結(jié)核病的傳播途徑、嚴重性、傳染性、可疑癥狀、就診機構(gòu)、免費診療政策、治療情況的認知中，就診延遲組與非延遲組差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，而在肺結(jié)核的預防措施中，延遲組的正確率明顯高于非延遲組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.022)。具體見表2。

三、影響肺結(jié)核患者就診延遲的多因素logistic分析

將上述所有變量納入多因素logistic分析模型，以就診延遲為因變量，對所有變量進行賦值，其中首診機構(gòu)設(shè)置為啞變量，所有變量的賦值情況見表3。分析結(jié)果表明：就診距離較遠(OR=3.405，P=0.033)，病情一般(OR=12.384，P=0.000)，治療類型為初治(OR=2.099，P=0.023)，以及飲酒(OR=2.283，P=0.011)是就診延遲的危險因素。具體見表4。

表1 不同特征在兩組患者中的分布情況

續(xù)表1

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表2 結(jié)核病核心知識知曉情況在兩組患者中的分布

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表3 多因素logistic回歸分析賦值表

表4 肺結(jié)核患者就診延遲影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

就診延遲是影響人群結(jié)核病控制的重要原因之一[9]，不僅影響患者病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，也成為人群中結(jié)核病的重要潛在傳染源。目前國內(nèi)報道的結(jié)核病患者就診延遲的調(diào)查結(jié)果顯示，不同地區(qū)的就診延遲率差異較大，如陜西省西安市臨潼區(qū)就診延遲率僅為27.4%[10]，而浙江省則為55.6%[11]，而本調(diào)查結(jié)果的就診延遲率為53.7%，與我國第五次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果報告(53.2%)基本一致[4]，但略高于意大利(40.2%)[12]等發(fā)達國家水平?？紤]與調(diào)查的結(jié)核病患者類型、人口的穩(wěn)定程度、經(jīng)濟及醫(yī)療衛(wèi)生情況、衛(wèi)生服務(wù)政策等多種社會因素有關(guān)。有研究認為，流動人口比例越大，其就診延遲的可能性就越高[13]，而本研究結(jié)核病患者流動人口僅為13.1%，提示結(jié)核病相關(guān)知識在本市居民中的宣傳不足。

本研究對不同特征的結(jié)核病患者就診延遲情況進行分析。結(jié)果表明初治患者、癥狀較輕或一般患者較復治、癥狀較明顯或嚴重的患者更容易出現(xiàn)就診延遲，可能與這部分患者既往身體較健康，對自身健康狀況不夠重視，或缺乏對結(jié)核病的相關(guān)癥狀及臨床表現(xiàn)的了解，不易識別疾病狀態(tài)，極易將某些呼吸道癥狀當做感冒、咽炎或其他上呼吸道感染而錯失早期就診時機，同時也增加其作為傳染源的傳播風險，提示應做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療結(jié)核病患者，社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療服務(wù)部門應做好結(jié)核病患者的登記隨訪工作，定期了解患者的身體狀況，完善疾病檢測手段，降低疾病的漏診率。同時，研究還發(fā)現(xiàn)，就診距離較近的患者，其就診延遲率低于較遠距離的患者，與景睿等[14]的研究結(jié)果類似?？赡芫嚯x遠造成患者交通不便、不熟悉路途及醫(yī)療機構(gòu)，以及就診時無人陪護而延遲就診有關(guān)，提示應加強基層醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生建設(shè)和基層醫(yī)療服務(wù)，尤其是社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)診所以及農(nóng)村衛(wèi)生室，提高基層醫(yī)院的診療水平，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生的作用，使患者能夠就近就醫(yī)，就近確診，從而進一步縮短患者就診距離。 本研究顯示，飲酒行為是延遲就診的危險因素，考慮與飲酒行為多發(fā)生在男性，且本研究就診延遲組中男性患者比例較大有關(guān)，但目前尚無研究表明飲酒因素與人們的求醫(yī)行為存在明確關(guān)系，所以該研究結(jié)果尚需進一步觀察?？紤]到飲酒可作為結(jié)核病發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的危險因素[15]，提示養(yǎng)成良好的生活習慣對預防結(jié)核病的發(fā)生有積極意義。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，首診機構(gòu)為縣級以上綜合醫(yī)院患者，以及非因癥就診患者就診延遲率較高。一方面可能是由于人們在就診過程中，往往待到癥狀體征十分明顯才去醫(yī)院[16]；另一方面，也提示人群對于結(jié)核病可疑癥狀的認知不夠，對我國結(jié)核病的免費醫(yī)療診治政策了解不多。提示在結(jié)核病防治工作中，應加強結(jié)核病防治的宣傳教育，提高人群對結(jié)核病核心知識的認知水平，了解正確的防護措施，有助于防控結(jié)核病傳播，提高全民健康意識[17]。此外，本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡肺結(jié)核患者就診延遲率的差異不大，與唐南和許琳[17]、蔣玲等[18]的研究結(jié)果一致，但仍需注意，年齡因素雖然不是就診延遲的影響因素，但有大量文獻表明年齡越大，就診延遲風險越高[13,19-20]?？赡芘c中老年人行動不便、基礎(chǔ)疾病多，呼吸系統(tǒng)疾病常多發(fā)更易忽視結(jié)核病有關(guān)。提示應積極加強中老年人肺結(jié)核防治的宣傳教育，提高老年人群及家屬對結(jié)核病防治的認知水平，當老年人出現(xiàn)長時間的呼吸系統(tǒng)癥狀時應考慮結(jié)核病可能[21]。有調(diào)查顯示，文化程度也是就診延遲的影響因素[17]，文化程度越低，就診延遲的情況越嚴重，但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)文化程度對就診延遲的影響，可能與本研究調(diào)查的樣本量較少有關(guān)。

《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告》[4]結(jié)果表明，我國人群對結(jié)核病防治認知核心信息的知曉率為57.0%。本研究中，盡管兩組患者間除“預防措施”外，其他核心知識知曉率的差異均無統(tǒng)計學意義；但調(diào)查結(jié)果表明，結(jié)核病患者對肺結(jié)核防治知識的了解總體水平偏低，尤其是對結(jié)核病的傳播途徑及我國對結(jié)核病檢查和治療的相關(guān)免費政策不了解，導致不能積極就診，從而延誤病情；提示應積極宣傳肺結(jié)核防治的相關(guān)知識及國家政策，讓更多人尤其是結(jié)核病患者了解肺結(jié)核的危害及防治措施等核心信息，從而提高患者依從性及診治效果[13]。

綜上所述，沈陽市部分住院肺結(jié)核患者就診延遲率較高，應加強基層醫(yī)生的培訓，重視輕癥、初診疑似患者的診治，并普及肺結(jié)核防治相關(guān)知識的宣傳教育[22-23]，加強輕癥患者的就診意識。同時，要加強人們對結(jié)核病早期常見臨床癥狀，以及傳播途徑和對國家結(jié)核病相關(guān)政策的了解，加強綜合性醫(yī)院對疑似肺結(jié)核患者篩查的投入，改進醫(yī)療措施，方便患者就醫(yī)；提高醫(yī)療保障，減輕疾病經(jīng)濟負擔，進一步降低患者的就診延遲率。