趙雁紅 馬云紅 吳國靜

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)作為臨床中常用的置管方式，相較于其他治療技術(shù)操作簡單，目前被廣泛應(yīng)用于需要長期接受治療的患者，也為患者的腸外營養(yǎng)支持提供了更為安全的途徑。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)置管方式的不同，PICC的臨床治療效果也存在一定的差異，甚至可能導(dǎo)致患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥[1-2]。改良Seldinger技術(shù)作為目前被廣泛應(yīng)用于臨床中的PICC置管技術(shù)，大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明其在PICC置管中發(fā)揮出了較好的臨床應(yīng)用效果[3-4]。為此，筆者對比分析了超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)與盲穿法PICC的置管效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1.研究資料：搜集2016年3月至2018年3月昆明市第三人民醫(yī)院住院治療的150例行PICC的肺結(jié)核患者作為研究對象；根據(jù)PICC置管方式進(jìn)行分組，將采用盲穿法進(jìn)行PICC置管的70例患者納入對照組，將采用超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)進(jìn)行PICC置管的80例患者納入觀察組。觀察組包括男46例(57.5%)，女34例(42.5%)；年齡21～78歲，平均年齡(40.26±5.84)歲。對照組包括男36例(51.4%)，女34例(48.6%)；年齡20～73歲，平均年齡(41.28±6.71)歲。兩組患者的性別分布及年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.55，P=0.457；t=0.99，P=0.321)，具有可比性。

2.患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行PICC置管；(2)病歷資料完整；(3)患者本人或家屬同意簽署相關(guān)知情同意書。

3.患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料不完整者；(2)有置管禁忌證者；(3)并發(fā)腫瘤及有其他影響PICC置管的疾病者。

4.方法：(1)對照組采取盲穿法實(shí)施PICC。具體操作方法：①患者取平臥位，手臂外展90°行穿刺，評估血管；②行PICC置入長度測量。PICC導(dǎo)管置入長度為預(yù)穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到第3肋間距離。③行穿刺部位皮膚常規(guī)消毒及鋪巾。④使用穿刺針沿血管走形保持20～30°角度進(jìn)針。穿刺完成后撤出針芯，做好插管鞘固定，通過插管鞘將導(dǎo)管勻速、緩慢、短距離送入。⑤導(dǎo)管送達(dá)預(yù)測量長度后將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲撤出，行導(dǎo)絲修剪和導(dǎo)管固定。⑥行胸部X線攝影檢查，明確導(dǎo)管頭端到達(dá)位置。(2)觀察組采用超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)行PICC置管。具體操作方法：①患者取平臥位，扎止血帶，通過超聲探頭行肘關(guān)節(jié)上血管橫斷面探查，選擇貴要靜脈(位于前臂的尺側(cè))作為預(yù)穿刺血管，做好標(biāo)記，將止血帶松開。 ②行PICC置入長度測量。指導(dǎo)患者將穿刺手臂外展90°，長度為預(yù)穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到第3肋間距離。③行穿刺部位皮膚常規(guī)消毒鋪巾。將無菌套套在B超儀探頭及導(dǎo)線上。④行局部麻醉，超聲引導(dǎo)下行穿刺操作體外導(dǎo)絲，見回血后分離穿刺針與探頭導(dǎo)針器。將穿刺針穩(wěn)住，行導(dǎo)絲置入。體外導(dǎo)絲剩余長度為10 cm時(shí)停止送入導(dǎo)絲。通過擴(kuò)皮刀行鈍性小切口(長度為0.3 cm)切口操作。沿導(dǎo)絲將置管鞘送入血管，同時(shí)撤出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲。置管鞘保留于血管中，行止血。通過置管鞘將導(dǎo)管置入，插管至預(yù)測量長度，將置管鞘退出，對導(dǎo)管長度進(jìn)行合理調(diào)整。⑤通過超聲掃描定位頸內(nèi)靜脈內(nèi)是否存在強(qiáng)回聲點(diǎn)，行胸部X線攝影檢查，明確導(dǎo)管頭端處于上腔靜脈中下1/3位置。

5.觀察指標(biāo)：(1)觀察兩組患者的穿刺及置管情況，比較兩組患者的一次性穿刺成功率和一次性置管成功率；(2)觀察并記錄兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率。

6.護(hù)理滿意度調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表評估患者對護(hù)理的滿意度，調(diào)查表評估內(nèi)容主要包含護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理技巧、護(hù)理態(tài)度等。共發(fā)放問卷150份，收回150份，有效率為100.0%。調(diào)查表分值為100分，總分越高表明滿意度越好。調(diào)查表的 Cronbachα系數(shù)為0.788，信度為0.116，提示可信度較好。

結(jié) 果

1.穿刺及置管成功率：觀察組一次性穿刺成功率為97.5%(78/80)，一次性置管成功率為100.0%(80/80)，均明顯高于對照組的85.7%(60/70)和92.9%(65/70)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.05、5.91，P值分別為0.008、0.015)。

2.并發(fā)癥情況：觀察組置管后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(4/80)，明顯低于對照組的21.4%(15/70)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.11，P=0.003)。具體情況見表1。

3.護(hù)理滿意度評分：觀察組對護(hù)理滿意度調(diào)查中各項(xiàng)目評分均高于對照組，見表2。

討 論

藥物治療是常用的疾病治療方式，針對治療周期相對較長的患者，臨床中多使用PICC置管的方式進(jìn)行治療。肘部靜脈穿刺插管是目前臨床上常用的PICC置管方式，但既往研究顯示傳統(tǒng)置管方式在應(yīng)用過程中存在一定缺陷，應(yīng)用有效性及安全性均有待提高[5]。

表1 兩組患者PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生情況

注表中括號外數(shù)值為患者例數(shù)，括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度評分(分，

研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者的PICC置管方式不同，其并發(fā)癥發(fā)生率及置管成功率等也存在一定的差異[6-7]。傳統(tǒng)PICC置管通常是通過肉眼觀察，于肘窩或肘下靜脈行盲穿操作。該種方法定位缺乏精確性，常需反復(fù)穿刺。有報(bào)道指出，通過盲穿法行PICC置管的一次成功率僅為65%～91%[8]。本研究中，對照組選用盲穿法行PICC置管的一次成功率為92.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)屬于現(xiàn)代化PICC置管技術(shù)。其在超聲引導(dǎo)下，根據(jù)患者血管結(jié)構(gòu)、走向及深度的不同，選取患者肘上部的肱二頭肌內(nèi)側(cè)的貴要靜脈作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，有利于提高一次性穿刺成功率和置管成功率[9]。該技術(shù)改變了原盲穿法中穿刺套管為擴(kuò)張器、將鞘組件導(dǎo)入、經(jīng)導(dǎo)入鞘將中心靜脈導(dǎo)管送入的套路，具有創(chuàng)傷較小、操作較簡單、成功率高等優(yōu)點(diǎn)[10]。有報(bào)道指出，相較于傳統(tǒng)的盲穿法，改良Seldinger技術(shù)是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的操作和實(shí)施的置管，其不僅有利于選擇與患者血管匹配的導(dǎo)管型號，同時(shí)也有利于選擇合理的穿刺部位及穿刺角度，可更為直觀地顯示患者的靜脈血管情況，確保穿刺針可以準(zhǔn)確刺入血管腔。因此，對于一次性穿刺及置管成功率的提升產(chǎn)生了有利的影響，也發(fā)揮出了較好的應(yīng)用安全性，具有較高的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值[11-12]。本研究中，觀察組一次性穿刺成功率和一次性置管成功率明顯高于對照組。同時(shí)，研究結(jié)果顯示觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，進(jìn)一步說明超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對患者血管情況的良好判斷，減輕了對患者血管的不必要損傷，且在操作人員的無菌、規(guī)范操作技術(shù)下提高了穿刺的成功率，從而使患者在置管后不會(huì)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、皮下瘀血及機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥[13]。針對患者滿意度的調(diào)查結(jié)果也顯示，觀察組護(hù)理滿意度評估各項(xiàng)指標(biāo)評分均明顯高于對照組，可見超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)可以有效減輕患者的損傷和痛苦，同時(shí)減輕其心理壓力，提高治療信心。