景睿 王美花 蔡俊麗 張文茜 任雯

2018年全國(guó)共報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者48 289例，占全人群報(bào)告發(fā)病數(shù)的5.86%[1]。學(xué)校是人群密集的場(chǎng)所，學(xué)習(xí)和生活環(huán)境相對(duì)封閉，肺結(jié)核作為一種呼吸道傳染病，一旦出現(xiàn)傳染源，極易造成疫情播散[2]。濟(jì)南市目前有各級(jí)各類學(xué)校953所，在校生人數(shù)163.59萬[3]。因?qū)W生人數(shù)眾多，全市學(xué)生肺結(jié)核疫情時(shí)有發(fā)生，甚至出現(xiàn)聚集性疫情。學(xué)生肺結(jié)核防控一直是全市結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)，市縣兩級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[4]的各項(xiàng)要求，安排專人負(fù)責(zé)學(xué)校結(jié)核病疫情的主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作，按要求對(duì)學(xué)生肺結(jié)核患者的密切接觸者開展篩查。筆者將2018年濟(jì)南市學(xué)生肺結(jié)核患者密切接觸者篩查情況進(jìn)行分析，為進(jìn)一步研究全市學(xué)生肺結(jié)核疫情和處置情況，以及下一步的工作提供數(shù)據(jù)支持。

資料和方法

一、資料來源

建立全年的學(xué)校肺結(jié)核發(fā)病信息數(shù)據(jù)庫，包括濟(jì)南市市、縣兩級(jí)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》的報(bào)告患者、學(xué)校方告知患者及外地單位反饋的現(xiàn)住址為外地但是所屬學(xué)校為濟(jì)南市的學(xué)生患者。每日瀏覽并整理數(shù)據(jù)庫，每月調(diào)度一次各區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)生肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查的信息，包括篩查一覽表信息和篩查工作總結(jié)信息。2018年全市共發(fā)現(xiàn)學(xué)生或教師肺結(jié)核患者197例，除去實(shí)習(xí)、畢業(yè)或近期接受過篩查等原因的10例患者，對(duì)187例肺結(jié)核患者開展個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查，確定密切接觸者共11 617名，平均每例患者的密切接觸者61名。其中，24例病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者確定密切接觸者2138名，實(shí)際篩查2104名；163例病原學(xué)陰性及無病原學(xué)結(jié)果的肺結(jié)核患者確定密切接觸者9479名，實(shí)際篩查9384名。

二、研究方法

1. 篩查方法：按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》規(guī)定，肺結(jié)核患者的密切接觸者是指與肺結(jié)核患者直接接觸的人員，主要包括同班師生、同宿舍同學(xué)。15歲及以上的密切接觸者開展癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“PPD試驗(yàn)”)和胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱“胸片”)檢查；15歲以下的密切接觸者先進(jìn)行癥狀篩查和PPD試驗(yàn)，對(duì)有肺結(jié)核可疑癥狀者和PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者開展胸片檢查。

2. 篩查試劑：試劑在采購前參考文獻(xiàn)[5]并考慮到價(jià)格因素，選擇每支1 ml的50 IU卡介菌純蛋白衍生物(BCG-PPD)。

3. PPD試驗(yàn)方法及結(jié)果判讀：在左上肢前臂掌側(cè)中央皮內(nèi)接種0.1 ml(5 IU)BCG-PPD，48～72 h后測(cè)量硬結(jié)平均直徑，即(橫徑+縱徑)/2。根據(jù)《學(xué)校結(jié)核病篩查技術(shù)手冊(cè)》[6]的規(guī)定，PPD皮膚試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑<5 mm或無反應(yīng)者為陰性；5～9 mm者為一般陽性；10～14 mm者為中度陽性，≥15 mm或有水皰、壞死、雙圈或淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。學(xué)校肺結(jié)核患者的登記分類按照其病原學(xué)結(jié)果分為病原學(xué)陽性、病原學(xué)陰性或無病原學(xué)結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，“率(%)”和“構(gòu)成比(%)”的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)核病患者分布情況

197例患者中，學(xué)生178例(小學(xué)生4例，初中生5例，高中生17例，高校學(xué)生152例)，教師19例；以大學(xué)生為主(81.28%，152/187)。分布于45所學(xué)校。篩查的187例患者中，男113例，女74例；男女比例為1.53∶1。除了寒假期間(2月)和暑假期間(7月和8月)報(bào)告發(fā)病數(shù)較低外，其他月份報(bào)告發(fā)病數(shù)均較多，沒有明顯的季節(jié)性。見圖1。

圖1 2018年濟(jì)南市學(xué)校肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)分布圖

二、密切接觸者篩查情況

1.PPD試驗(yàn)情況：11 488名密切接觸者PPD試驗(yàn)結(jié)果中，陰性8898名(77.45%)，一般陽性1434名(12.48%)，中度陽性651名(5.67%)，強(qiáng)陽性505名(4.40%)。24例病原學(xué)陽性患者2104名密切接觸者PPD試驗(yàn)結(jié)果中，陰性1497名(71.15%)，一般陽性292名(13.88%)，中度陽性159名(7.56%)，強(qiáng)陽性156名(7.41%)；163例病原學(xué)陰性及無病原學(xué)結(jié)果患者的9384名密切接觸者PPD試驗(yàn)結(jié)果中，陰性7401名(78.87%)，一般陽性1142名(12.17%)，中度陽性492名(5.24%)，強(qiáng)陽性349名(3.72%)。病原學(xué)陽性患者的密切接觸者PPD試驗(yàn)中強(qiáng)陽性率明顯高于非病原學(xué)陽性患者的密切接觸者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.84，P<0.001)(表1)。

2.檢出患者情況：通過對(duì)15歲及以上密切接觸者進(jìn)行癥狀篩查、PPD試驗(yàn)和胸片檢查；對(duì)15歲以下的密切接觸者先進(jìn)行肺結(jié)核癥狀篩查和PPD試驗(yàn)，對(duì)有肺結(jié)核可疑癥狀同時(shí)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者，經(jīng)家屬同意后行胸片檢查，共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者31例(表1)。

討 論

本研究通過對(duì)2018年濟(jì)南市學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)本市的學(xué)校肺結(jié)核患者以高校學(xué)生為主，占學(xué)校肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)的81.28%。病原學(xué)陽性的肺結(jié)核患者密切接觸者PPD試驗(yàn)的強(qiáng)陽性率高于病原學(xué)陰性或無病原學(xué)結(jié)果患者的密切接觸者。通過在密切接觸者人群中開展結(jié)核病篩查可以發(fā)現(xiàn)無癥狀的患者，從而可以早期發(fā)現(xiàn)傳染源，進(jìn)而采取相應(yīng)的防控措施。

大學(xué)生正處于體格發(fā)育、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化較大的青春后期，其年齡段也處于結(jié)核病發(fā)病的上升階段[7-8]。學(xué)校是人員密集場(chǎng)所，學(xué)生們居住和學(xué)習(xí)環(huán)境相對(duì)集中，無論是在同一個(gè)班級(jí)還是在同一間宿舍，每日的接觸時(shí)間都很長(zhǎng)；大學(xué)生學(xué)習(xí)和就業(yè)壓力較大，同時(shí)有部分大學(xué)生的生活極不規(guī)律或者生活方式不健康，造成自身免疫力下降，如果感染結(jié)核分枝桿菌容易導(dǎo)致發(fā)病[9]。李曉蓉等[10]的研究結(jié)果顯示，天津市的大學(xué)學(xué)生肺結(jié)核患者占學(xué)生肺結(jié)核患者總數(shù)的61.29%，與本研究大學(xué)生更容易患結(jié)核病的結(jié)論一致。張?chǎng)蝃11]對(duì)北京市懷柔區(qū)學(xué)校肺結(jié)核患者的密切接觸者的調(diào)查顯示，涂陽患者的密切接觸者PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率為8.72%，高于涂陰和結(jié)核性胸膜炎患者的密切接觸者PPD強(qiáng)陽性率(4.90%)，也與本研究的結(jié)果一致。

表1 2018年濟(jì)南市學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查情況

學(xué)生是肺結(jié)核的易感人群，其中大學(xué)生更易患病，加強(qiáng)對(duì)病原學(xué)陽性患者的早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)落實(shí)治療管理工作，加大對(duì)學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生的整治，可減少結(jié)核病在校園的傳播。建議今后在學(xué)校結(jié)核病的防控工作中采取以下措施抑制結(jié)核病的傳播。

1.加強(qiáng)對(duì)病原學(xué)陽性患者的早期發(fā)現(xiàn)：活動(dòng)性肺結(jié)核患者是肺結(jié)核的主要傳染源，其中陽性患者是重要的傳染源。本研究結(jié)果表明，病原學(xué)陽性患者的密切接觸者感染風(fēng)險(xiǎn)高于其他類型患者的密切接觸者，此研究結(jié)果與張?chǎng)蝃11]和丁守華等[12]的研究結(jié)果一致，原因考慮也可能與同患者接觸的時(shí)間長(zhǎng)短、密切程度及機(jī)體免疫狀況等因素有關(guān)，需要進(jìn)一步研究分析來證實(shí)。提示要加強(qiáng)對(duì)病原學(xué)陽性患者的早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)落實(shí)治療管理工作。

2.認(rèn)真落實(shí)新生入學(xué)體檢的結(jié)核病篩查工作：通過對(duì)各起篩查處置總結(jié)的定性分析發(fā)現(xiàn)，在處置后的原因分析中，4起聚集性疫情中學(xué)校沒有很好地落實(shí)新生入學(xué)體檢的結(jié)核病篩查工作。分析原因可能與學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，以及《學(xué)校結(jié)核病防治工作規(guī)范(2017版)》剛剛出臺(tái)，2018年各項(xiàng)落實(shí)措施沒有完全到位有關(guān)。

3.加大對(duì)學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生的整治：學(xué)生群體具有環(huán)境脆弱性，所處的環(huán)境致使該群體對(duì)結(jié)核病的抵御能力較差，更容易發(fā)病并造成疫情播散，對(duì)區(qū)域結(jié)核病的控制產(chǎn)生較大影響[13]。建議學(xué)校落實(shí)學(xué)校衛(wèi)生的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保障學(xué)生學(xué)習(xí)和生活的使用面積，經(jīng)常進(jìn)行通風(fēng)換氣及保持環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)保潔工作等。

4.進(jìn)一步規(guī)范單純PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性患者密切接觸者的管理工作：對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的胸片未見異常并且排除活動(dòng)性肺結(jié)核，但PPD試驗(yàn)為強(qiáng)陽性的密切接觸者，可考慮在知情、自愿的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性服藥干預(yù)；拒絕接受預(yù)防性服藥干預(yù)者要落實(shí)首次篩查后3個(gè)月末、6個(gè)月末、12個(gè)月末到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各進(jìn)行一次胸片檢查的措施，確保篩查工作落實(shí)到位。