余輝山 秦立新 丁晨宇 劉靜 李寶學(xué) 李政旻

2019年12月8日武漢發(fā)現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎患者[WHO將其命名為coronavirus disease 2019(COVID-19)]；2020年2月，國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)公布其正式分類名為“嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)”[1]。由于SARS-CoV-2具有致病力強、傳播速度快等特點，因此，COVID-19在武漢的發(fā)病率位于全國之首[2]，是疫情的重災(zāi)區(qū)。

為進(jìn)一步提高對COVID-19的高分辨率CT(HRCT)診斷與鑒別診斷水平，筆者從2020年1月1日至2月20日期間，在武漢市肺科醫(yī)院收治的COVID-19疑似患者中整群抽取492例，對其中經(jīng)核酸檢測陽性的250例(50.8%)確診患者進(jìn)行臨床資料分析，重點對COVID-19的HRCT表現(xiàn)特征進(jìn)行探討與總結(jié)。

資料和方法

一、臨床資料

250例患者，年齡21～83歲，中位年齡51歲。男169例(67.6%)，女81例(32.4%)。不同年齡組的分布中，21～歲年齡組6例(2.4%)；30～歲年齡組27例(10.8%)；40～歲年齡組46例(18.4%)；50～歲年齡組89例(35.6%)；≥60歲年齡組82例(32.8%)。

二、臨床癥狀與體征

1.發(fā)熱及其他伴隨癥狀：250例患者中，表現(xiàn)為中低熱型210例(84.0%)，體溫波動于37.4～38.7 ℃；高熱達(dá)39.0 ℃以上者19例(7.6%)；無發(fā)熱21例(8.4%)。伴乏力、納差，兩下肢關(guān)節(jié)酸、脹、痛感77例(30.8%)。伴稀便性腹瀉14例(5.6%)。

2.呼吸道癥狀：250例患者中，病初出現(xiàn)無明顯誘因的鼻塞、流涕、噴嚏、輕度咳嗽等感冒樣癥狀者42例(16.8%)；間斷咳嗽、少痰、胸悶不適者195例(78.0%)；咳出少許粉紅色血痰者13例(5.2%)；有明顯呼吸困難、氣促、心悸者62例(24.8%)；無任何不適但是有與患者密切接觸史而體檢發(fā)現(xiàn)有肺部異常者38例(15.2%)。

3.臨床主要體征：兩肺叩診濁音69例(27.6%)；一側(cè)肺或兩肺呼吸音明顯減弱者111例(44.4%)；均未聞及明顯干濕性啰音。脈搏≥100次/min、呼吸頻率≥30次/min、血氧飽和度≤90%等患者66例(26.4%)。

三、實驗室檢查

250例患者咽拭子檢測核酸均為陽性，伴腹瀉的患者肛拭子檢測核酸陽性2例，糞便中查出新型冠狀病毒1例。另外，還常規(guī)檢查了WBC加分類、血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、超敏反應(yīng)蛋白(hCRP)、降鈣素原(PCT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶、血漿D-二聚體等多種項目。其中ESR、hCRP、LDH、肌酸激酶等不同程度增高者210例(84.0%)；WBC、嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和PCT等指標(biāo)顯示正?；虿煌潭认陆嫡?82例(72.8%)。

四、CT檢查方法

患者均采用美國GE Optima660(小寶石)64排128層HRCT行自動智能化掃描，恒定式管電壓120 kV，自動調(diào)節(jié)式管電流80～150 mAs，螺距為1；層厚0.625 mm、層距0.625 mm、移床0.625 mm、重建(骨算法)間隔3 mm(也可行任意重建)；掃描范圍從肺尖至肺底按照上述條件依次進(jìn)行。所有患者的圖像數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)學(xué)圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)中進(jìn)行觀察、分析，并且完成CT診斷報告的書寫與存檔。

五、CT診斷方法

患者行CT檢查后，經(jīng)影像科主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師等多層次審核確定診斷，在未檢測核酸之前以入院首診CT的第一診斷意見統(tǒng)計其診斷結(jié)果。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用描述性統(tǒng)計方法，計數(shù)資料采用“率或構(gòu)成比(%)”表示。

結(jié) 果

一、HRCT顯示的病灶形態(tài)

1.磨玻璃樣密度影：磨玻璃樣密度影非常淡薄、邊界不清，常呈小片狀、片狀、大片狀或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)(圖1～3)。HRCT顯示以磨玻璃樣密度影表現(xiàn)為主的病灶例數(shù)及肺葉分布情況見表1、2。

2.多發(fā)片狀影：兩肺可見散在的片狀、斑片狀、索條狀多形態(tài)混雜密度影(圖4)；其中仍伴有多發(fā)的磨玻璃樣密度影(表1)。

3.間質(zhì)性浸潤影：HRCT掃描顯示，兩肺以病灶中彌漫性肺泡壁和腺泡間隔明顯增厚、腺泡腔內(nèi)充有氣體形成的篩孔狀和細(xì)網(wǎng)格狀陰影為主要表現(xiàn)(圖5)，其中伴有索條狀影(表1)。

4.多發(fā)片狀實變影：兩肺可見散在多發(fā)片狀、大片狀實變影，實變性病灶中肺泡腔內(nèi)含氣影基本消失，表現(xiàn)為白肺與磨玻璃樣密度影相間并存(表1；圖6，7)[3-4]。

5.鋪路石樣陰影及反暈征：少數(shù)患者HRCT可清晰顯示病灶區(qū)多發(fā)的肺腺泡壁明顯增厚，增厚的腺泡間隔外肺小葉中有多發(fā)小片狀病灶，像鋪路石樣陰影3例(圖8)。肺部病灶中顯示多結(jié)節(jié)狀中間密度低、周邊密度高的反暈征表現(xiàn)2例(圖9)。

圖1 男，58歲。右肺下葉外基底段肺周邊區(qū)片狀磨玻璃樣密度影 圖2 男，55歲。右肺下葉與中葉肺外帶及胸膜下多發(fā)片狀磨玻璃樣密度影 圖3 男，64歲。兩肺上葉散在大片狀磨玻璃樣密度影，主要分布于血管束末梢及肺外帶 圖4 女，68歲。兩肺彌漫性斑片狀混雜密度陰影，邊界模糊不清 圖5 男，80歲。兩肺彌漫性篩孔狀伴多發(fā)斑片狀磨玻璃樣間質(zhì)粗亂性陰影，以兩肺外帶及胸膜下為甚圖6 女，68歲。兩側(cè)肺葉中顯示含氣影明顯下降,使兩肺變白——白肺。兩肺上葉前段呈大片磨玻璃樣密度影 圖7 與圖6為同一患者。兩肺下葉、中葉和左下舌葉段含氣影明顯減少而呈現(xiàn)為白肺。右肺中葉呈大片磨玻璃樣密度陰影 圖8 女，50歲。病灶中肺泡壁明顯增厚，肺泡間隔外伴間質(zhì)性增生、增多、紊亂，呈鋪路石樣征象 圖9 女，55歲。右肺下葉與中葉外帶可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)中間密度低、周邊呈環(huán)形增高而形成反暈征

年齡組(歲)例數(shù)(構(gòu)成比,%)病灶形態(tài)[例(率,%)]磨玻璃樣密度影多發(fā)片狀陰影間質(zhì)浸潤性陰影多發(fā)實變陰影21～6(2.4)6(6/6)0(0/6)0(0/6)0(0/6)30～27(10.8)20(74.1)5(18.5)0(0.0)0(0.0)40～46(18.4)33(71.7)8(17.4)3(6.5)1(2.2)50～89(35.6)67(75.3)10(11.2)7(7.9)5(5.6)≥6082(32.8)69(84.1)13(15.9)17(20.7)14(17.1)合計250(100.0)195(78.0)36(14.4)27(10.8)20(8.0)

二、HRCT顯示的病灶分布范圍

250例患者HRCT顯示的不同形態(tài)病灶以兩肺下葉為多，主要位于細(xì)支氣管血管束末梢、肺葉外帶與胸膜下的病灶，合計207例(82.8%；圖2，3，9，10)。在病灶多發(fā)融合時，病灶形態(tài)常呈對稱性蝶翼狀(圖11)或扇形樣陰影(圖12)。

三、病灶伴隨征象

病灶中支氣管血管束明顯呈簇狀增粗、增多、腫脹、擴(kuò)張、邊緣模糊不清，血管紋理由粗至細(xì)穿插在病灶中(圖12，13)。HRCT掃描顯示這種伴隨征象者207例(82.8%)。

四、病灶分期與動態(tài)變化

根據(jù)病情程度、病灶多少、形態(tài)和轉(zhuǎn)歸分為4期[3-5]。

1.早期：病灶分布局限，單發(fā)或多發(fā)，主要分布在2個肺葉內(nèi)(表2；圖1，2)。

2.進(jìn)展期：250例患者每間隔3 d進(jìn)行1次HRCT復(fù)查，全療程中復(fù)查不少于4次。HRCT復(fù)查顯示，病灶呈明顯進(jìn)展(表2)及病灶增多數(shù)量呈爆炸式(圖14，15)；病灶無明顯增多者僅有20例(8.0%)。

3.重癥期：在抗病毒治療中患者病情不斷加重，肺部病灶不斷增多并融合實變呈白肺者35例(14.0%)(圖6，7)。

4.吸收期與轉(zhuǎn)歸：抗病毒治療3～5周患者病灶吸收情況見表2。其中病灶完全吸收74例(29.6%)；病灶基本吸收但殘留有少許斑片條狀影87例(34.8%)；病灶吸收50%以上47例(18.8%)；病灶無吸收33例(13.2%)；治療無效死亡9例(3.6%)。

圖10 男，55歲。 沿兩側(cè)肺下葉肺外帶及胸膜下呈弧形寬帶狀分布的磨玻璃樣密度影 圖11 女，65歲。兩肺下葉、中葉和左下舌段可見兩側(cè)對稱性大片狀蝶翼狀磨玻璃樣密度影 圖12 男，64歲。兩肺下葉和右中葉呈大片扇形樣陰影，病灶中可見血管束呈簇性增多、增粗、腫脹、擴(kuò)張、邊緣模糊不清 圖13 男，36歲。兩肺下葉大片磨玻璃樣密度影，其中顯示血管束呈簇狀明顯增多、增粗、腫脹、擴(kuò)張、邊界模糊不清 圖14 女，65歲。2020年1月3日，兩肺上葉后段可見片狀模糊陰影，邊界模糊不清，分布于胸膜下 圖15 與圖14為同一患者。2020年1月6日行HRCT復(fù)查，間隔3 d，兩肺上葉分布密集的斑片狀陰影，并呈爆炸式明顯增多，分布密集

年齡組(歲)例數(shù)病灶部位分布[例(率,%)]病灶分期[例(率,%)]單肺葉2個肺葉多肺葉早期進(jìn)展期重癥期吸收期21～64(4/6)2(2/6) 0(0/6) 6(6/6)5(5/6)0(0/6)6(6/6)30～2719(70.4)5(18.5)3(11.1)14(51.9)23(85.2)2(7.4)27(100.0)40～4612(26.1)18(39.1)16(34.8)9(19.6)39(84.8)5(10.9)42(91.3)50～892(2.2)13(14.6)74(83.1)7(7.9)75(84.3)12(13.5)74(83.1)≥60822(2.4)10(12.2)70(85.4)3(3.7)69(84.1)16(19.5)59(72.0)合計25039(15.6)48(19.2)163(65.2)39(15.6)211(84.4)35(14.0)208(83.2)

五、診斷結(jié)果

HRCT診斷為COVID-19者221例(88.4%)；疑似流行性感冒(簡稱“流感”)11例(4.4%)；嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)8例(3.2%)；H7N9禽流感10例(4.0%)。

討 論

由于SARS-CoV-2毒力及致病力強，一旦感染該病毒，其在肺組織細(xì)胞中復(fù)制速度快，對肺組織形成的損傷性炎癥反應(yīng)劇烈、范圍廣泛，并且病灶進(jìn)展迅速，隨時可危及患者生命。筆者進(jìn)一步深入分析、認(rèn)識和掌握COVID-19的HRCT特征，結(jié)合COVID-19的病理基礎(chǔ)，重點探討HRCT表現(xiàn)特征與病理基礎(chǔ)的關(guān)聯(lián)、HRCT診斷、抗病毒治療效果，以及與相關(guān)疾病的鑒別診斷。

一、COVID-19患者的HRCT表現(xiàn)特征與病理基礎(chǔ)的關(guān)聯(lián)

1.磨玻璃樣密度影：在250例COVID-19患者的HRCT表現(xiàn)特征中，顯示肺部以磨玻璃樣密度影為主要表現(xiàn)的首診報告中有195例(78.0%)。磨玻璃樣密度影非常淡薄，呈半透明感、多形多樣；病灶可單發(fā)，但以多發(fā)為主(圖1～3)。即使以其他形態(tài)病灶為主要表現(xiàn)的COVID-19患者，仍伴有多發(fā)的磨玻璃樣密度影(圖4，5)。在重癥期實變的白肺中也有大片狀磨玻璃樣密度影(圖6，7)。幾乎所有的COVID-19患者，肺部病變從早期病灶發(fā)展到白肺的全過程中，磨玻璃樣密度影為COVID-19患者HRCT的主要特征性表現(xiàn)。

由于SARS-CoV-2進(jìn)入呼吸道后，攻擊的主要靶細(xì)胞是細(xì)支氣管黏膜上皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，并形成一系列損傷性炎癥反應(yīng)。近期COVID-19首例尸檢報告發(fā)布，發(fā)現(xiàn)在死者肺組織病灶中有大量灰白色泡沫狀黏液滯留于大范圍的肺泡中，伴肺泡透明膜形成，導(dǎo)致氣體彌散與交換障礙、肺泡明顯擴(kuò)張、肺泡壁明顯增厚，以及病變區(qū)肺小葉、肺亞段和肺段容積明顯腫脹、擴(kuò)大，并有灶性出血。在病變區(qū)細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿著較多的膠凍狀黏液，因此病變區(qū)肺泡腔和細(xì)支氣管中氣體含量明顯減少；泡沫狀黏液、肺組織炎性水腫、炎性滲出物及含有蛋白質(zhì)成分的膠凍樣黏液等混合性炎性反應(yīng)是磨玻璃樣密度影形成的主要病理基礎(chǔ)[6]。由于SARS-CoV-2是非常微小、直徑在50～200 nm的顆粒，吸入后主要沉積在下呼吸道，附著于終末呼吸性細(xì)支氣管黏膜與肺泡上皮細(xì)胞表面，再侵入細(xì)胞中進(jìn)行病毒復(fù)制而形成系列損傷性病變，所以不同形態(tài)的片狀磨玻璃樣密度影多位于肺野外帶，兩肺下葉、支氣管末梢與胸膜下多見(圖1～3，5，10)[6-7]。

2.多發(fā)片狀與肺實變陰影：尸檢提示，COVID-19是以肺泡、細(xì)支氣管黏膜和肺小葉損傷性炎癥為基本的病理變化，在病變發(fā)展中炎性滲出物增多，多處肺小葉發(fā)生實變，肺泡中含氣量消失而呈現(xiàn)為無氣的軟組織影；因此，本組患者HRCT掃描清晰顯示了散在、多發(fā)、班片狀及大片狀混雜密度陰影[36例(14.4%)]，見表1及圖4。如果治療無效、病變不斷增多并呈現(xiàn)大片狀融合，肺實質(zhì)無氣而呈現(xiàn)白肺征象，本組有20例(8.0%)(表1；圖6，7)。出現(xiàn)白肺征象的患者易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，是死亡的主要原因。

3.間質(zhì)性陰影：SARS-CoV-2在肺泡細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制過程中可以釋放出大量毒素、病毒顆粒、包涵體、脂蛋白，以及患者體內(nèi)抗體的形成；這些復(fù)雜的相關(guān)因子可不斷加重肺組織的損傷性炎癥，促使肺組織中周圍間質(zhì)、間隔間質(zhì)、淋巴管和肺泡間隔等間質(zhì)性損傷、腫脹、增生及纖維化改變[6-8]；HRCT掃描可清晰地顯示篩孔狀和網(wǎng)格狀間質(zhì)性炎癥陰影，本組有此征象者20例(8.0%)(表1；圖5，8，9)。

4.支氣管血管束增多征：尸檢報告提示，COVID-19患者肺組織炎癥區(qū)細(xì)支氣管血管束受SARS-CoV-2攻擊后，發(fā)生非常明顯的充血、滲血、腫脹、增粗、擴(kuò)張和灶性出血等血管炎性改變[6]。因此，HRCT掃描顯示磨玻璃樣密度陰影中血管紋理呈簇狀分布，本組有此征象者207例(82.8%)(圖12，13)。

5.病灶動態(tài)變化：COVID-19患者在動態(tài)觀察中，前后間隔3 d行HRCT復(fù)查時顯示病灶呈爆炸式增多者211例(84.4%)(表2；圖14，15)。

二、COVID-19的HRCT診斷

所有入院患者首先全部快速做HRCT檢查，并立即做出診斷報告，以便快速判斷和決定該患者是否應(yīng)該立即隔離觀察與治療等重大問題。而且核酸檢測的操作技術(shù)十分復(fù)雜，過程較長，最少7 h以上，故患者入院2 d后才能獲得核酸檢測結(jié)果的報告，在492例COVID-19疑似患者中核酸檢測陽性250例(50.8%),與相關(guān)文獻(xiàn)報告相同[9-10]；但是對于49.2%核酸檢測陰性患者和未確診前的所有疑似患者均需要進(jìn)行HRCT檢查。因此，在全國抗擊COVID-19重大疫情中，HRCT檢查診斷與隨訪中起到了關(guān)鍵性作用，值得引起足夠的重視。武漢重大疫情區(qū)COVID-19患者全部進(jìn)行了HRCT檢查，一是檢查快捷，每人次3 min即可完成，發(fā)現(xiàn)病灶敏感度高，基本上無病灶遺漏。二是本組患者經(jīng)過核酸檢測驗證HRCT診斷準(zhǔn)確率高達(dá)88.4%(221/250)。因此，在疫情高發(fā)地區(qū)應(yīng)該強調(diào)HRCT診斷作為首選重要的診斷方法列入診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[9 -10]。經(jīng)HRCT診斷為疑似患者時，應(yīng)該即刻將患者就地進(jìn)行隔離治療；故在發(fā)現(xiàn)傳染源、切斷傳播途徑方面CT檢查起到了關(guān)鍵性和決定性的作用。在本次疫情中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有上述多方面典型的HRCT特征性表現(xiàn)，再結(jié)合臨床資料、相關(guān)實驗室檢查、CT隨訪觀察中病灶進(jìn)展速度等進(jìn)行綜合性分析，診斷比較容易。

三、COVID-19患者的治療效果

本組250例COVID-19確診患者經(jīng)臨床追蹤，按照中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的“COVID-19診療方案(試行第五、六、七版)”進(jìn)行規(guī)范化抗病毒治療3～5周，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后的結(jié)果顯示：病灶全吸收者74例(29.6%)；病灶基本吸收但殘留少許斑片索條狀影者87例(34.8%)；病灶吸收超過1/2者47例(18.8%)；病灶無吸收者33例(13.2%)；治療無效死亡者9例(3.6%)。

四、COVID-19與相關(guān)疾病的鑒別

不同類型的肺部病毒性感染早期HRCT征象大致相同，應(yīng)和常見的流感病毒、腺病毒、合胞病毒等感染性肺炎鑒別。但這些病毒感染造成的病毒性肺炎常為一過性，即使不治療大部分可以自限性好轉(zhuǎn)，很少危及生命[11]。筆者認(rèn)為，重點應(yīng)與H7N9禽流感、SARS鑒別，COVID-19、H7N9禽流感和SARS三者的發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)與CT征象非常類似，診斷中應(yīng)注意COVID-19在HRCT征象上前述不同的細(xì)節(jié)特點，一般可以與H7N9禽流感及SARS相鑒別[12-13]。