美國內(nèi)科醫(yī)師學會ACP 籌備數(shù)年，于2018年全面實施了一套臨床指南制定過程中的利益披露程序(DOI)與利益沖突（COI）管理機制。

“任何參與制定臨床指南或其支持性證據(jù)審查的人員，在開始工作時，必須披露過去3年與醫(yī)療保健行業(yè)有關的、活躍的以及被動存在的財務與學術(shù)利益牽連，且必須在指南制定期間持續(xù)就相關信息進行上報與申明。”

以上表述摘錄自美國內(nèi)科醫(yī)師學會（ACP）歷時數(shù)年籌備，于2018年全面實施的一套臨床指南制定過程中的利益披露程序(DOI)與利益沖突（COI）管理規(guī)范。這套程序與管理辦法，自2015年9月擬定成稿，而后經(jīng)過試點和完善，在2018年5月正式通過ACP內(nèi)部決策程序后開始全面付諸實施。

《柳葉刀》雜志2019年8月31日刊載的一篇報道對此進行了介紹與正面評價。報道表示，嚴格的利益披露程序(DOI)和利益沖突管理(COI)對于制定高質(zhì)量的臨床指南和指導說明至關重要，“利益沖突（COI）在臨床指南的編寫中普遍存在，也是一直以來的重要議題。COI相關管理及信息披露工作的目標，正是為了讓公眾相信，委員會已盡一切努力減輕臨床指南編寫過程中的偏見與利益沖突，以便僅憑最好的證據(jù)為患者診治決策提供信息，而不受競爭利益的影響?！?/p>

2013年8月至2018年6月間，在美國臨床腫瘤學會網(wǎng)站上發(fā)布的一系列臨床實踐指南，涉及52位署名作者，其中44位獲得了行業(yè)付款且大部分進行了申報，但其中有14位（占比35%）未對此進行申明。

利益沖突管理三大原則

ACP表示，任何指導方針或指導性聲明的制定都具有一定的主觀性。眾多研究也表明，利益沖突COI在制定臨床指南中普遍存在，但相關信息并不總是被適當披露或管理。因此，導致的負面影響不容小覷，首先，COI的存在直接影響到支撐指南結(jié)論的證據(jù)的真實性與可信度；其次，COI的存在如果是模糊不清的狀態(tài)，那么必然導致輿論的偏見與不信任，令科學工作蒙塵。

“近年來，醫(yī)學會受到了各國對COI的關注和批評，特別是在制定臨床指南的工作和過程中。缺乏信任可能成為實施的障礙，阻礙臨床指南的最終目標，影響改善患者診治的使命達成。”ACP在聲明中一再重申，沒有充分的信任，指南則很難得到實施與遵循，最終損害的是患者利益以及醫(yī)療成效。臨床指南委員會的利益沖突管理目標，就是減輕臨床指南制定過程中的任何實際偏差，通過降低感知偏差的可能性，確保ACP臨床指南的可信度和公眾信任。

但是，并非所有外部利益都會對指南的公正性構(gòu)成同等程度的威脅，以此客觀事實為前提，CGC制定了一個分層方案，以評估利益和管理COI。該政策基于以下3個核心原則。

透明：所有參與者均披露相關信息，以便讀者通過公開渠道獲知并作出獨立的判斷與評估。

分層：按照偏斜度等級，管理策略有所不同。

連貫一致：COI管理政策在所有影響因素間保持公正與平衡、管理主體、申報事項、定級的原則等。

申報主體及申報信息覆蓋的時間段

誰需要向ACP下設的臨床指南委員會CGC申報呢？ACP上述工作機制界定，CGC會員、各附屬公共平臺的會員，ACP委員、員工及其他CGC會議參加者，他們均為COI申保的主體。他們自己及家人，在過去三年與健康醫(yī)療企業(yè)相關的利益牽連都在COI申明的范圍內(nèi)。

但CGC闡明，在公共機構(gòu)資助下制定的指南，參與者的利益沖突申明遵循自主實體的政策即可，不受CGC政策的約束。

1 廠商往往看重并熱衷于參加由醫(yī)學會搭建的產(chǎn)品展示與交流活動。

2 在臨床指南制定過程中，形成專家自我監(jiān)督的氛圍至關重要。

利益沖突相關信息何時申報

在制定臨床指南的過程中，利益的披露是一個持續(xù)的過程。持續(xù)的過程對于確保精確的利益披露程序和管理沖突是必要的，因為隨著時間的推移，利益關系會經(jīng)常發(fā)生變化。所有潛在參與者在參與任何臨床指南委員會CGC工作之前都要完成一份DOI表格。隨后，ACP工作人員會多次提醒與會者審查和更新之前的DOI總結(jié)報告，時間集中在每年3次常規(guī)會議召開之前；除CGC成員、ACP工作人員之外，其他出席會議的嘉賓則需要進行每年一次的申報或信息更新。

如果指南制定參與者的社會關系尤其是行業(yè)角色、與行業(yè)的互動情況發(fā)生了變化，包括工作崗位或職位變化等，參加者必須及時通知ACP工作人員。

哪些信息屬強制性申報范圍

參與者需要公開所有與醫(yī)療健康行業(yè)相關，處于活躍期及其他階段的資金往來與知識交流等信息。但需要注意的是，申報信息并不必然揭示利益沖突，比如一項研究資助已被收取，但研究結(jié)論與贊助費期許不一致；因此，哪些信息屬于強制申報的范圍，需要予以清晰化。

圍繞每次臨床指南的主題，CGC委員會界定了以下信息：所有就業(yè)信息（不只是與醫(yī)療保健相關的就業(yè)）；與醫(yī)療保健相關的研究和咨詢支持，如研究支持、發(fā)言人參與、咨詢角色或?qū)＜乙庖?；與醫(yī)療保健相關的投資和專有權(quán)益，如股票、債券和證券，以及專利、商標和版權(quán)；任職與醫(yī)療保健相關國際貿(mào)易組織董事會、工作組、專家組會或參與宣傳及公開演講；以及參與者背景或當前利益的相關方面，可能被認為影響客觀性或獨立性。

與此同時，CGC的政策并不要求披露主要與個人事務或家庭成員、同事、朋友等社會關系相關的事項，包括政治、宗教、意識形態(tài)觀念、慈善捐贈、個人或家庭成員的健康及就醫(yī)隱私，這些信息均不在強制申報的范圍之內(nèi)。

合宜的披露形式與公開渠道

作為ACP實施相關規(guī)范的支撐，一項研究表明，以結(jié)構(gòu)化電子表單形式呈現(xiàn)的封閉式問題比開放性問題獲取的信息更為完整。因此，ACP委員會通常要求指南參與者填寫有特定分類提示的結(jié)構(gòu)化電子表單，繼而簽字、注明日期，以證明其所知所信，已披露的所有財務和非財務利益，并承諾在信息變更時進行申報。

委員會成員（作者和非作者的投稿人）、工作人員和任何其他參與者的DOI表格，在每次會議之后簽署，并上傳至ACP網(wǎng)站上供公開查閱；所有ACP臨床指南和指導聲明都包含這些報告的鏈接。

審查程序與工作機制

DOI-COI審查和管理小組由現(xiàn)任CGC主席、副主席和來自ACP臨床政策部的工作人員組成。由至少2名員工獨立審查DOI是否存在潛在沖突，作出標記并提交給DOI-COI審查和管理小組進一步討論，最終的決策由CGC主席、副主席和副總裁作出。DOI-COI審查和管理小組的成員自己的DOI信息則由小組其余成員進行評估。例如，CGC主席的相關信息由至少兩名員工進行審查，最終的決策發(fā)布由副主席和小組副組長作出。

在開始編寫指南或者啟動指南相關工作之前，所有潛在參與者都需要接受利益沖突相關信息的掃描性審視。而一旦有新的信息上報，評估管理小組就需要全盤重新考慮參與者的陣容。

高、中、低風險利益的區(qū)分

與指南臨床結(jié)論利益攸關的為高風險實體，其包括但不限于藥品、生物技術(shù)、醫(yī)療器械和保險公司，因為指南為這些行業(yè)提供了通過推廣產(chǎn)品或服務來增加或保護利潤的機會。但由于行業(yè)環(huán)境的變化，以及公司頻繁合并、收購和渠道增加以及產(chǎn)品組合快速變化，因此對其臨床相關性的評估需要適時調(diào)整。同樣，保險公司的業(yè)務與廣泛、眾多的疾病和護理有關，因此不必要將其與單一的臨床領域或疾病聯(lián)系起來。

患者或疾病宣傳組織也被視為高風險實體，盡管這些組織通常是非營利性的，但它們的籌資渠道、財務運行與促進篩查、診斷和治療實踐有著明確的聯(lián)系。但與藥品和器械公司不同，這些組織的相關性僅限于特定的臨床條件，并將無限期地與該領域保持聯(lián)系。

中等水平的利益風險通常關乎學術(shù)與專業(yè)，代表個人或?qū)嶓w的利益與臨床指南的具體結(jié)論并無關聯(lián)，但可能在指南制定過程中創(chuàng)造專業(yè)優(yōu)勢或經(jīng)濟利潤。例如，開發(fā)臨床決策工具的醫(yī)療保健初創(chuàng)公司可能會尋求與臨床指南開發(fā)人員建立聯(lián)系，以支持其業(yè)務和產(chǎn)品。

低風險利益沖突首先包括過去三年內(nèi)終止了高風險利益關系的相關方，同時，包括一些有低相關性、持有專業(yè)興趣和學術(shù)興趣的個人與機構(gòu)。

明確為非利益沖突關系的，包括以下幾種情況：作為ACP工作人員或受其指定執(zhí)行的任何工作；解除或終止利益關系超過3年時間；在非營利組織（不包括疾病宣傳）或其他不涉及醫(yī)療費用支付的公共機構(gòu)的一般性就業(yè)。

不適排除或部分限制參與者參與某些討論或活動，都會給指南的制定帶來負面效應。沖突管理的目的恰恰是為了將偏見降到最低程度。

利益沖突管理的其他注意事項

不適排除或部分限制參與者參與某些討論或活動，都會給指南的制定帶來負面效應。沖突管理的目的恰恰是為了將偏見降到最低程度。

在每次會議或電話討論之前，沖突管理都被包含在議程材料中，并由工作人員在會議開始時口頭提出。

大多數(shù)指南編寫小組會規(guī)避高風險COI，不推薦相關人士加入審查小組。但通過解除財務牽連，比如賣掉醫(yī)藥公司的股票，高得分COI將降級為低級別，參與者的限制也就被取消了。

當COI在臨床上與指南或指導聲明相關時，具有中等水平COI的參與者被部分限制參與。他們可以參與與臨床指南相關的所有討論，貢獻其專業(yè)知識，但沒有資格參與最終結(jié)論的討論或進行投票，在最終的出版物中也不能成為署名作者。

實施方案最早擬定于2015年，而后經(jīng)過試點和完善，在2018年5月正式通過。實踐證明，該政策并未對委員會的工作流程造成任何阻礙，委員會成員對該政策的實施表示接受。CGC表示將對潛在新委員會強化審核，避免CIO高評分值影響他們參與委員會的工作。

CGC制定了一個標準的DOI表和COI評分量表，定期評估風險，并確定適當?shù)墓芾聿呗裕猿掷m(xù)實施該過程。并非所有沖突對臨床指南制定過程都具有同等程度的威脅，因此，相關管理策略的強度與沖突的嚴重性成正比。此外，所有DOI和COI管理決策都是公開的，可以供感興趣的人士查詢。

CGC還認識到，與亞專業(yè)、行業(yè)大背景和支付模式相關的醫(yī)師激勵措施是制定臨床指南的重要偏見來源。因為很難取得一致的定義，并在適當?shù)拈撝抵薪馕龊吞幚磉@些因素之間的復雜交互，CGC委員會通常在收取申明表格之外不實施額外的舉措。但委員會歡迎所有參與者在標準政策之外進行自我監(jiān)管，如果他們感到個人或職業(yè)偏見可能受到干擾，或可能被視為干擾審議過程，則應該回避某些角色或不參與討論。