贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院認(rèn)清形勢(shì)、抓住要點(diǎn)，認(rèn)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量與安全“大質(zhì)控”觀，借六大舉措保駕護(hù)航，并凝練、匯集了五大思考結(jié)晶。

業(yè)界熟知，質(zhì)量與安全是醫(yī)院建設(shè)的生命線，也是醫(yī)院立足之本。因而，每家醫(yī)院對(duì)質(zhì)量與安全管理下了很多功夫，可謂費(fèi)盡心思。當(dāng)下，“大質(zhì)控”“大醫(yī)務(wù)”是各醫(yī)院對(duì)質(zhì)量管理的組織架構(gòu)定位的兩種不同形式。

“大質(zhì)控”管理理念是贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院鐘愛(ài)且一直在完善探索的模式。據(jù)醫(yī)院質(zhì)控科科長(zhǎng)鐘國(guó)連介紹，醫(yī)院構(gòu)建了以患者為中心，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系，通過(guò)體系構(gòu)建、員工培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化管理對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

認(rèn)準(zhǔn)“大質(zhì)控”觀

首先，說(shuō)清楚何為“大質(zhì)控”？何為“大醫(yī)務(wù)”？

鐘國(guó)連解釋道，“大質(zhì)控”是質(zhì)管辦獨(dú)立設(shè)置的，且質(zhì)管辦為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下屬科室。在這種模式中，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，質(zhì)管辦直接對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)控、護(hù)理質(zhì)控、感控質(zhì)控、醫(yī)院質(zhì)量管理等事務(wù)。而“大醫(yī)務(wù)”是醫(yī)務(wù)科下設(shè)的質(zhì)管辦，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)控，醫(yī)務(wù)科兼任質(zhì)管辦職責(zé)，主要負(fù)責(zé)病案質(zhì)量監(jiān)管。

目前，一個(gè)基本事實(shí)是，在我國(guó)不少醫(yī)院的質(zhì)量管理架構(gòu)下，質(zhì)量管理部門承擔(dān)的責(zé)任大致雷同，沒(méi)有清晰的職責(zé)劃分?！熬哂歇?dú)立質(zhì)量管理辦公室（科）的醫(yī)院在崗位職責(zé)設(shè)計(jì)中，往往擔(dān)任了部分醫(yī)務(wù)處的角色，僅僅是將醫(yī)務(wù)處的職責(zé)分出一部分，而非完全獨(dú)立地進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量管理與控制?！?/p>

從行政管理上看，其他各類專業(yè)有國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)質(zhì)控中心，如病理質(zhì)控中心、檢驗(yàn)質(zhì)控中心，并沒(méi)有一個(gè)針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的質(zhì)控中心?！靶l(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理主要跟醫(yī)務(wù)科進(jìn)行對(duì)接，未設(shè)置質(zhì)管辦的對(duì)接部門?！?/p>

鐘國(guó)連分析，一方面，這與原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2016年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門及其職責(zé)范圍不符。這樣的職責(zé)設(shè)計(jì)導(dǎo)致質(zhì)量管理指標(biāo)負(fù)責(zé)部門不一，無(wú)法建立統(tǒng)一的質(zhì)量管理指標(biāo)體系。

另一方面，2019年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，這一國(guó)家“指揮棒”明確提出，醫(yī)院在發(fā)展方式上應(yīng)由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，且醫(yī)療質(zhì)量是其重要的組成部分。同時(shí)，卓越績(jī)效模式是當(dāng)前國(guó)際上廣泛認(rèn)同的一種組織綜合績(jī)效管理方法，注重經(jīng)營(yíng)質(zhì)量的質(zhì)量經(jīng)營(yíng)階段，是我國(guó)各級(jí)政府質(zhì)量獎(jiǎng)的主要評(píng)價(jià)準(zhǔn)則。

綜上，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全急需“大質(zhì)控”管理。認(rèn)清形勢(shì)，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院參考三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的要求，結(jié)合卓越績(jī)效的管理方法，積極探索構(gòu)建適應(yīng)現(xiàn)代化研究型醫(yī)院建設(shè)的“大質(zhì)控”質(zhì)量管理體系。

借六大舉措保駕

為構(gòu)建“大質(zhì)控”質(zhì)量管理體系，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院下了大功夫，尤其是近10余年，醫(yī)院探索不斷（如圖1）。

醫(yī)院專門研究了醫(yī)院質(zhì)量管理的標(biāo)桿醫(yī)院——浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的醫(yī)院管理模式，并結(jié)合自身“附屬院校三級(jí)公立醫(yī)院、實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、未設(shè)監(jiān)管的董事會(huì)、科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制、科室床位相對(duì)固定”等特點(diǎn)，量身定制了全院大質(zhì)控的管理模式。

圖2 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖

其一，設(shè)置組織構(gòu)架。設(shè)置質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)；設(shè)置質(zhì)量與安全管理辦公室，直接對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)（圖2）。

其二，完善醫(yī)療管理制度、職責(zé)與工作流程。

打造完善的制度體系，是緊隨搭建組織架構(gòu)的第二步。據(jù)鐘國(guó)連介紹，醫(yī)院收集整理了近年來(lái)的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并進(jìn)行定期修改、充實(shí)完善。

具體而言，實(shí)行定崗定責(zé)，為每個(gè)部門科室制定工作制度、崗位職責(zé)，并進(jìn)行年終考核，評(píng)選先進(jìn)科室及個(gè)人；以患者就醫(yī)為主線，完善診療服務(wù)流程與后勤保障服務(wù)流程；運(yùn)用PDCA持續(xù)改進(jìn)原理，遵照簡(jiǎn)便、安全、可行、無(wú)縫隙的原則進(jìn)行流程改造。

同時(shí)，統(tǒng)一公布流程，做到全員知曉、并定期收集意見(jiàn)、及時(shí)完善。另外，質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤部對(duì)全院相關(guān)人員進(jìn)行制度與職責(zé)的培訓(xùn)，要求每位員工熟悉本崗位職責(zé)，做到心有職責(zé)，肩有責(zé)任。

“制度的建立、健全，體現(xiàn)了醫(yī)院黨委、行政帶領(lǐng)全院職工依法治院、注重內(nèi)涵質(zhì)量的辦院理念，并以此為抓手，實(shí)現(xiàn)全院同質(zhì)化服務(wù)，最終做到管理規(guī)范化?！?/p>

其三，制定科學(xué)的質(zhì)量考核指標(biāo)。

醫(yī)院每年制定各臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障部門的質(zhì)量考核指標(biāo)?！爸贫ㄖ笜?biāo)時(shí)廣泛征求意見(jiàn)，反復(fù)測(cè)試，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過(guò)，行文下發(fā)全院?！?/p>

同時(shí)，醫(yī)院構(gòu)建了質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)與科室績(jī)效相結(jié)合的考核模式，并采取按周期評(píng)價(jià)和隨機(jī)專項(xiàng)督查評(píng)價(jià)相結(jié)合的評(píng)價(jià)和督查方式。

其四，調(diào)整科室質(zhì)管小組。實(shí)行院科兩級(jí)質(zhì)量管理。質(zhì)管辦統(tǒng)籌全院質(zhì)量管理，科主任負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作，分派科室全面質(zhì)量管理工作任務(wù)與計(jì)劃、考評(píng)細(xì)則、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)。同時(shí)，設(shè)住院總、質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理自查督導(dǎo)管理。另外，醫(yī)院鼓勵(lì)科室成員行使自查和互控職責(zé)，做到質(zhì)量從我做起，提高事前自查力度。

其五，建立考核通報(bào)、反饋和運(yùn)用機(jī)制。質(zhì)管辦每月根據(jù)考核結(jié)果，發(fā)布《質(zhì)量與安全管理通報(bào)》。而且，考核結(jié)果與科室每月績(jī)效考核、科主任目標(biāo)管理考核、科室評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，體現(xiàn)結(jié)果運(yùn)用與導(dǎo)向性有機(jī)結(jié)合。

“反饋機(jī)制實(shí)行閉環(huán)管理，考核結(jié)果由臨床向相關(guān)職能科室進(jìn)行申述，職能科室核實(shí)后報(bào)質(zhì)管辦，質(zhì)管辦進(jìn)行審核并督促臨床持續(xù)改進(jìn)?！辩妵?guó)連介紹。

值得首肯的是，醫(yī)院建立動(dòng)態(tài)的考核機(jī)制，以及對(duì)考核指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理?！叭?，發(fā)現(xiàn)病歷書寫質(zhì)量下降，則將按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；如需優(yōu)先重點(diǎn)發(fā)展某項(xiàng)新技術(shù)，則涉及該新技術(shù)項(xiàng)目病例的住院天數(shù)、費(fèi)用等暫不納入考核；也可根據(jù)醫(yī)院需要或國(guó)家規(guī)定，對(duì)特殊項(xiàng)目予以獎(jiǎng)懲，如對(duì)多學(xué)科MDT、自體血回輸?shù)冗M(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。”鐘國(guó)連舉例道。

其六，注重培訓(xùn)，引導(dǎo)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院質(zhì)管辦人員深入到臨床一線科室進(jìn)行培訓(xùn)授課、邀請(qǐng)外院質(zhì)量管理專家來(lái)院講學(xué)、對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析整改，是該院在提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平中屢試不爽的舉措。

同時(shí)，通過(guò)各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)務(wù)工作者形成持續(xù)改進(jìn)的理念，學(xué)會(huì)持續(xù)改進(jìn)的工具及方法，如全院遵循“PDCA循環(huán)原理”，積極應(yīng)用QCC、RCA等管理工具，通過(guò)流程再造、根本原因分析、案例成果分享等方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。2018年，在首屆醫(yī)院品質(zhì)管理（QC小組/品管圈）成果大賽中，醫(yī)院5個(gè)項(xiàng)目攬獲大獎(jiǎng)。

集五大思考結(jié)晶

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院“大質(zhì)控”質(zhì)量管理控制體系的運(yùn)行取得了一定的成效，但同樣也帶來(lái)一些思考。

思考一：進(jìn)一步探索服務(wù)患者、員工滿意、注重體系建設(shè)的創(chuàng)新管理方法。

鐘國(guó)連反映，今年醫(yī)院質(zhì)控獎(jiǎng)勵(lì)不斷增加，質(zhì)控扣罰逐漸下降，但員工滿意度并未得到提高。他認(rèn)為，這意味著醫(yī)院還須根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，努力減輕一線醫(yī)師工作負(fù)荷和心理負(fù)擔(dān)，提高運(yùn)營(yíng)效率，進(jìn)一步探索服務(wù)患者、員工滿意、注重體系建設(shè)的創(chuàng)新管理方法。

“以患者為中心，加強(qiáng)患者隨訪，注重醫(yī)療效果及生存質(zhì)量；提高員工滿意度，追求卓越管理；增加科研投入經(jīng)費(fèi)及獎(jiǎng)勵(lì)措施”是醫(yī)院為建設(shè)現(xiàn)代化研究型醫(yī)院繼續(xù)奮斗的管理重點(diǎn)。

思考二：黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制是“大質(zhì)控”質(zhì)量管理控制體系順利運(yùn)行的重要保證。

鐘國(guó)連分析，卓越績(jī)效第一點(diǎn)核心價(jià)值觀就是卓越的管理，而卓越的管理需要明確組織的使命和愿景，并平衡所有利益相關(guān)方的需求，這依賴于院長(zhǎng)個(gè)人魅力和行為的典范作用，需要以法治戰(zhàn)略及目標(biāo)作為前進(jìn)方向。

他觀察到，有部分醫(yī)院是在醫(yī)務(wù)部下設(shè)質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)控；或?qū)嵭匈|(zhì)管辦單獨(dú)設(shè)置，但由副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常管理。這兩種構(gòu)架設(shè)置極易形成科室職能交叉，分工不明確，甚至發(fā)生互相推諉的現(xiàn)象?！芭R床實(shí)踐中常發(fā)生醫(yī)務(wù)科剛檢查完，質(zhì)管辦又查一遍的情況，造成臨床事務(wù)繁雜，重復(fù)登記、上報(bào)，效率低下，忽視了對(duì)患者的服務(wù)?！?/p>

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院參考三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的要求，結(jié)合卓越績(jī)效的管理方法，積極探索構(gòu)建適應(yīng)現(xiàn)代化研究型醫(yī)院建設(shè)的“大質(zhì)控”質(zhì)量管理體系。

而“大質(zhì)控”是對(duì)全院進(jìn)行全面質(zhì)量管理，包括臨床科室及各職能部門。質(zhì)管辦實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)、監(jiān)督、審核、評(píng)價(jià)的職責(zé)：通過(guò)全院培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員持續(xù)改進(jìn)能力；通過(guò)對(duì)醫(yī)院日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析履行監(jiān)督的職責(zé)；通過(guò)對(duì)職能部門檢查結(jié)果的審核，督促臨床科室持續(xù)改進(jìn)；通過(guò)對(duì)各科室、部門進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院全面監(jiān)管?！耙男猩鲜雎氊?zé)，由院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)才能保證各職能部門密切配合，分工明確。”

思考三：良好的醫(yī)院文化是“大質(zhì)控”質(zhì)量管理控制體系順利運(yùn)行的基礎(chǔ)。

考核處罰僅是管理手段，不是管理目的。要形成卓越績(jī)效的價(jià)值觀，良好的醫(yī)院文化是基礎(chǔ)，是持續(xù)改進(jìn)生長(zhǎng)的土壤。

思考四：部門科室良好的溝通協(xié)作，是“大質(zhì)控”質(zhì)量管理控制體系運(yùn)行的必要條件。

醫(yī)院科室眾多，而質(zhì)量經(jīng)營(yíng)涉及跨部門溝通、協(xié)助頻繁，溝通的不暢、效率低下均會(huì)導(dǎo)致部門之間協(xié)作難以進(jìn)行、工作互相推諉、甚至引發(fā)部門之間的爭(zhēng)斗，從而影響醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)。質(zhì)管辦要實(shí)現(xiàn)各相關(guān)職能科室的督查及審核，良好的溝通是必要條件。鐘國(guó)連稱，為增進(jìn)科室間溝通協(xié)作能力，質(zhì)管辦配備了包含臨床醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、醫(yī)院評(píng)審專家、醫(yī)院管理專家等在內(nèi)的各方面人才，能與各專業(yè)、各科室進(jìn)行有效對(duì)接。

思考五：“大質(zhì)控”質(zhì)量管理控制體系運(yùn)行的終極目的是持續(xù)改進(jìn)，為患者服務(wù)。

2018年4月，醫(yī)院制定《關(guān)于開(kāi)展“限藥、限耗、控費(fèi)”專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用在合理范圍，且至今醫(yī)院各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均較上一年同期有了較大幅度的下降。

同時(shí)，醫(yī)院調(diào)整對(duì)平均住院日、住院藥占比、住院耗材比、住院次均費(fèi)用四個(gè)指標(biāo)的監(jiān)管方式，進(jìn)行單項(xiàng)考核，以配合醫(yī)院DRGs績(jī)效考核。成效十分明顯：2018年度，江西省三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合排名及CMI值該院均位列全省第三、全市第一，DRGs組數(shù)位列全省第一。

然而，一切努力只為踐行醫(yī)院辦院思路：堅(jiān)持“一個(gè)中心”（以患者為中心），把握“二個(gè)滿意點(diǎn)”（讓患者滿意、讓職工滿意），抓住“三大要素”（服務(wù)、技術(shù)、人才），推進(jìn)“四化”建設(shè)（管理企業(yè)化、服務(wù)人性化、工作職業(yè)化、技術(shù)專業(yè)化）。